车险人伤理赔存在的问题及对策研究(毕 业 设 计)

毕业设计

学院：

专业：

班级：

姓名：

学号：

目录

摘要：

引言：

一、车险人伤理赔的主要特点及现状分析

1.1车险人伤理赔的主要特点

1.2车险人伤理赔管理存在的问题

1.3车险人伤理赔风险控制缺陷分析

1.4车险人伤案件理赔管控现状

二、车险人伤理赔问题产生的原因

2.1车险人伤理赔管理问题产生的原因

2.2车险人伤理赔风险产生的原因

2.3车险人伤理赔难产生的原因

三、针对车险人伤理赔问题的对策研究

3.1车险人伤理赔管理问题的对策研究

3.2人伤理赔风险管控的措施

3.3对人伤案件理赔管控的对策建议

四、总结

五、参考文献

一、车险人伤理赔的主要特点及现状分析

1.1车险人伤理赔的主要特点

车险人伤理赔指机动车辆因发生交通事故造成人员伤亡，由交强险、商业第三者责任险承担的保险理赔。随着机动车保有量的快速增加、国家对人身伤害赔偿进一步重视，车险人伤理赔的影响面也日益凸显。具体来看，呈现出以下几个特点：

(1)社会影响大。

从各个方面来看，车险人伤理赔的社会关注度越来越高，社会影响日益增大。一是我国交通事故率偏高。随着我国机动车保有量的迅速增加，交通事故也随之大幅增加，相关伤亡人数多年居世界首位。据统计，2010年全国共接报道路交通事故390．6万起，造成6．5万人死亡、25．4万人受伤。二是交强险政策性强。交通事故受害人的伤亡首先在交强险责任限额内予以赔付，而交强险作为强制性险种，其本身带有较强的政策性。三是民众维权意识增强。随着国家对民生越来越重视，人身伤害赔偿标准大幅度提高，老百姓的维权意识也日益增强。

(2)流程环节多。

对于涉及人员伤亡的同一起交通事故，保险公司采取交强险和商业险“分开立案、统一赔付”的理赔措施，流程环节较多。一方面，对交强险人伤案件，首先通过“交强险理赔服务通道”预先垫付抢救费用，事后再在交强险限额内核赔。另一方面，对商业险人伤案件，首先区分人伤程度，确定一次性赔偿或进一步审核定损，并待交强险核赔金额确定后，再在商业险项下对剩余部分进行赔偿。因此，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，工作难度也越来越大。

(3)法律关系复杂。

车险人伤案件处理涉及到三方和两个不同的法律关系。一方面，被保险人和受害人之间是民事损害侵权关系，主要受民法等相关法律法规约束。另一方面，被保险人与保险人之间是合同关系，主要受合同法、保险法的约束。法律关系的不同导致被保险人需要支付给受害人的赔偿与其可以从保险公司获得的赔偿有可能存在差异，往往容易引起纠纷。

1.2车险人伤理赔管理存在的问题

(1)理赔管理软实力不强

一是理赔专业力量不足。人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，往往造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等把握不准，审核乏力。二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤理赔岗位人员的专题培训。三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。

如跟踪及时率低，人伤任务件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。尤其是中小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。

(2)理赔内部管控成本高

一是理赔人员薪酬成本偏高。人伤理赔人员须具有很强的专业性，如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险理赔方面的答疑解惑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。因此，保险公司招聘他们需要相对高的薪酬成本。二是案情调查核实代价高。事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。三是理赔协调工作量大。人伤案件处理中的一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策，而相当部分规定目前不明确。主要表现在：伤残人员的残疾辅助器还没有一个竞争性市场和透明的价格机制；护理人员的护理费用是按照其实际收入还是当地护理人员一般的工资标准进行支付，法律法规尚没有明确；人伤治疗的费用标准，有的地方采用基本医疗保险标准，有的地方在司法判决中不采纳该标准；对无名尸的死亡赔偿金、对胎儿等被抚养人生活费等问题，均没有明确的规定；误工费鉴定依据不明确。涉及这些方面处理的争议多、核赔弹性大，必须反复沟通协调。

(3)理赔风险管控难度大

一是骗赔猖獗，手段多样。如：提高伤残等级，套用或修改他人信息骗取赔款，“搭车开药”、“搭车治病”，抬高后续治疗费，拉长误工时间，抬高营养费要求等。有的被保险人伙同他人与医院合作，提供虚假证明、构造虚假赔案。部分医院或医护人员对于“不正常行为”十分配合。二是医疗道德风险不易监控。部分医院不规范，单纯强调经营效益，恶意给病人提高医疗消费，甚至将经济效益与医护人员的待遇挂钩，激励医护人员对伤者倾向于大检查、大处方，巧立名目多收费用；有的医院或医护人员，不配合保险公司跟踪调查等。三是案件处理流程环节多，难免产生“跑冒滴漏”。如有的人伤案件，出现交警部门超标调解、被保险人超责赔付，伤者盲目使用高档药、特效药、高档治疗材料，伤残鉴定部门伤残鉴定不合理，税务部门或伤者单位随意出具证明材料等隋况。

(4)理赔诉讼量居高不下

一是人伤案件处理中，被保险人或受害人往往对保险人认定的赔付标准产生异议，并通常由此产生诉讼纠纷。如有的伤者对保险公司扣减医保范围以外的自费药、外买药费用不能接受。有的在伤残补助费用赔偿中，执意坚信评残机构认定的不合理伤残等级；有的被保险人盲目承担受伤者一切费用，认为可以直接转嫁给保险人等。二