小儿腹泻病首次病程记录
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小儿腹泻病首次病程记录 The final edition was revised on December 14th, 2020.
首次病程记录
(一)病例特点:
1.患儿,男,5个月,急性起病;
2.发热、腹泻4天,体温不详,大便呈黄色稀便,每天10余次,
内含奶瓣,无脓团及血丝等。不伴有呕吐。精神、食奶均欠佳,尿量减少。
3.查体:T ,p 140次/分 , R 38次/分。发育正常,营养中等,
全身皮肤、粘膜弹性稍差,口唇干燥,双眼窝无凹陷,咽无充血,颈软、无抵抗,双肺呼吸音清晰,心音有力,腹软,肠鸣音活跃。
其余(—)。
4.辅助检查:血常规:HB ,WBC ,N ,L PLT 。便常规:(二)诊断:
根据以上特点,初步诊断为:小儿腹泻病伴轻度脱水
(三)鉴别诊断:
1.细菌性痢疾:常有不洁饮食史,有呕吐、腹痛、发热,伴里急后重感,大便呈粘胨血样,中毒型有休克表现。
2.急性坏死性肠炎:中毒症状严重,腹痛、腹胀、频繁呕吐和高热,大便呈“赤豆汤”样,具腥臭味,重者常出现休克。
3.霍乱和副霍乱:常有食用小海产品史,无痛性腹泻,腹泻后喷射性呕吐,大便呈米泔水样,常有严重脱水、电解质紊乱甚至休克。(四)诊疗计划:
1.纠正脱水,继续进食。
2.控制感染。
3.口服胃肠粘膜保护剂及微生态制剂。
4.对症治疗。
医生签名: