脑梗死动脉溶栓

术后给予抗凝药和抗血小板药
2d内皮下注射低分子肝素0.4ml/12h或100g肝素加入 500ml生理盐水后静滴（4-7滴/min）维持2-3d
溶栓24h后口服阿司匹林300mg/d，10d后减为 100mg/d，长期服用；
术中同时行支架置入术的病例，术后给予氯吡格雷 75mg/d+阿司匹林300mg/d。
度的神经功能缺损； 当rCBF低于10ml/（100g·min）时，才会出现不可
逆性脑细胞坏死。 因此，在一定时间内，神经功能障碍并不等于神
经细胞死亡。由于侧枝循环的存在，缺血半暗带 能保留部分血流供应，但神经细胞仅能存活4-8h， 这是进行溶栓治疗的基本时间依据。
动脉溶栓的疗效评价
闭塞血管的再通； 临床症状的恢复和转归； 血管再闭塞
≥100mmHg
体检发现活动性出血或急性创伤（骨折）证据
口服抗凝药物INR≥1.5 最近48小时接受肝素治疗，APTT大于正常值1.5倍 合并妊娠或严重肝肾功能不全
血糖浓度＜50mg/dL（2.7mmol/L） 合并妊娠货严重肝肾功能不全
不能排除癫痫发作后遗留的神经功能缺损，或者发病时曾 有癫痫发作。
年龄18-80岁； 颈内动脉系统发病时间在6小时以内，椎基底动
脉系统在12-24小时； CT平扫未见出血或低密度影（非责任病灶的腔
隙性脑梗塞仍可选择）； 瘫痪肢体肌力0-3级； （NIHSS）评分11-24分 患者或家属签署知情同意书
临床排除标准
最近3个月头部外伤和脑血管病史 最近3个月发生过心肌梗死 最近30天消化道及泌尿道出血病史 最近30天曾进行外科手术、实质性脏器活检、内部脏器
闭塞血管再通
与以下因素有关： 1.严格把握适应证和治疗时间窗； 2.迅速判定闭塞血管，减少发病至给药的时间； 3.与操作过程有关。 需要强调的是，溶栓后血管再通并不意味着预后良
好，血流恢复也并不能代表功能恢复；反之，虽 然溶栓后血管未能完全再通，但可能因溶栓后侧 枝循环建立而能取得良好的临床疗效。
总结
动脉溶栓治疗脑动脉血栓形成是一种行之 有效的方法，能提高闭塞血管的再通率， 改善急性期临床症状和远期预后。
再灌注损伤：严格时间窗把握，脱水，清 除自由基
脑血管痉挛：尼膜同，术中减少血管刺激
溶栓治疗的时间依据
神经细胞对缺血极为敏感。 当局部脑血流（rCBF）保持在30ml（100g·min）
以上时，脑神经功能不受明显影响； 当rCBF低于20ml/（100g·min）时，会出现一定程
尿激酶wk.baidu.com用方法
25万U溶入50mL生理盐水，持续泵入或手推 缓慢注入（1万U/min）。
每注射10万U即通过微导管进行一次超选择 血管造影；
如造影显示闭塞血管再通则停止溶栓， 如未再通则继续追加尿激酶直至总量达75万
U（时间不应超过2小时）。
治疗方法
经充分药物溶栓后，将微导丝穿通血栓， 以增加溶栓药与血栓的接触面积，增强溶 栓效果。
脑梗死动脉溶栓
动脉溶栓优缺点
优点：较静脉溶栓再通率高（动脉溶栓约 70%左右再通，而静脉溶栓再通率小于25%， 且多数只能溶解较小动脉闭塞，如大脑中 动脉M2段已远分支），全身副作用少，缩 短溶栓所需时间，不增加出血的风险
缺点：需多科室协调配合，技术难度高。
适应症
表现为脑血管病综合征，临床考虑大血管闭塞 可能
临床症状的恢复和转归
动脉溶栓的血管再通率高于静脉溶栓，能 使缺血脑组织的血液供应得到及时恢复， 从而改善患者的功能转归。
血管再闭塞
急诊溶栓后的血管再闭塞率可高达70%，使 溶栓治疗前功尽弃。
原因：可能与术后抗凝和抗血小板治疗强 度不够；或术中导管刺激引起血管痉挛有 关
因此，血管再通后及时应用抗凝药、抗血 小板药和钙通道阻滞药至关重要。
含脑血管造影禁忌症
CT排除标准
颅内肿瘤（小的脑膜瘤除外） 颅内出血 明显的占位效应伴中线结构移位，或超过
大脑中动脉供血区1/3的低密度病灶或脑沟 消失
器械准备
造影设备及常规造影用品 5F猪尾巴导管、造影导管和6F或8F导管鞘、
Y阀、连接管、三通开关 动脉加压输液装置及袋装生理盐水 6F或8F指引导管、交换导丝、微导丝、微
导管 其他介入操作常用器材 药物及特殊材料
尿激酶或rt-PA 脱水药 肝素 急救药物及急救器材
治疗方法
按脑血管造影术常规术前准备后送导管室进行动 脉溶栓治疗。
不进行全身肝素化，可予加压输液盐内加入肝素 2000U。
首先行全脑血管造影，导管尽快超选择插入初步 判断责任病灶，确定动脉闭塞部位，了解侧枝循 环情况。微导丝引导下将微导管送至血栓近端、 血栓内或通过血栓（提高成功率的关键），脑皮 质血管闭塞者仅将微导管置入颈内动脉或椎动脉 内，然后通过微导管注入尿激酶。
对于未发现大血管闭塞的皮质血管血栓形 成患者只给予局部区域性溶栓。
术中和术后管理
术中全程心电监护，使血压维持在稍低于 160/100mmHg；
监测凝血功能，使活化凝血时间ACT维持在 250s以上；如术中出现恶心、呕吐等颅内压 增高症状，立即终止溶栓并急查头颅CT。
术后24小时内全程心电监护，术后即刻和24 小时后常规复查头颅CT以了解有无颅内出 血。
外伤或腰穿 最近7天曾性不可压迫部位的动脉穿刺 颅内出血、蛛网膜下腔出血或颅内肿瘤病史（小的脑膜
瘤除外） 临床考虑脓毒性栓塞性腔隙性脑梗死者 出血体质，基础INR≥1.7，APTT大于正常值1.5倍或血小
板计数＜100×109/L 无法控制的高血压，收缩压≥180mmHg，舒张压
溶栓后有症状脑出血
发生率可达10.9-32%，病死率高达83-86%。 原因：终末血管闭塞的出血发生率较高，
主要是由于其侧枝循环较少，如果闭塞时 间较长，内皮细胞就会受到破坏，随之出 血渗漏或破裂，而动脉局部溶栓加速了这 一出血机制的转化。
与溶栓治疗时间窗的延迟和溶栓药的种类 和剂量有关
术后即予低分子右旋糖酐500ml静脉点滴，1次/d， 共10d，以提高缺血组织周围灌注和改善局部脑组 织循环。另外，给予钙通道阻滞药以防止导管或血 栓刺激引起的血管痉挛。
甘露醇125ml3次/日 自由基清除剂
动脉溶栓的并发症及预处置方案
出血：尽可能严把适应症，尽可能减少溶 栓药量，严密控制血压，术后血压应小于 160/100mmHg。术后24小时内不使用抗血 小板药物。