急性心肌梗死静脉溶栓治疗同意书

商丘市第一人民医院

心内科急性心肌梗死静脉溶栓治疗同意书

患者姓名性别年龄科室床号住院号

入院诊断

患者及家属：

根据患者病情、临床症状、及相关检查目前确诊为急性心肌梗死（），根据病情，需要行静脉溶栓治疗，无溶栓治疗禁忌症如：1、既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2、颅内肿瘤；3、近期（3--4）周有活动性内脏出血；4、未排除主动脉夹层；5、入院时严重且尚未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；6、目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；7、近期（2--4）周创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；8、近期（＜3周）外科大手术；9、近期（＜2周）有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

由于病情需要，经治医师建议于年月日对患者施行静脉溶栓治疗，以达到再灌注心肌目的。静脉溶栓治疗是存在一定风险的治疗方法。鉴于当今患者个体特异性、病情差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的静脉溶栓治疗是不存在的。即使在医务人员已认真尽到工作职责和义务情况下，静脉溶栓治疗仍有可能发生如下医疗风险：

1．溶栓治疗无效，血管不能再通。

2．内脏出血（如脑出血、消化道出血、眼底出血等，尤其是脑出血可危及患者生命）。

3．过敏反应（包括溶栓药及其他药物过敏）。

4．恶性心律失常、猝死等严重情况可危及患者生命。

5．其他意外情况。

患方陈述：在医师讲解下，医方陈述：尽管上述情况发生概率很小，我已理解并愿意完全承担以上风但仍有可能发生，如果出现以上并发症，险。我们将会尽全力给予抢救。

患者或委托人签字：主管医师签字：

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