抗凝溶栓治疗知情同意书

抗凝/溶栓治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：婚姻：

目前诊断：

治疗指征：

治疗目的：

此治疗过程中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此

列出）：

1．任何治疗都存在风险。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．此治疗可能出现的风险：

1）自发性出血的风险增加，常见穿刺局部出血，严重的组织内出血（如颅内出血）可能危及生命；

2）血小板减少；

3）药物过敏反应；

4）治疗无效；

5）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

上述情况医生已讲明。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次治疗及其后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行抗凝/溶栓治疗，并全权负责签字，并同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整，并授权医师对治疗涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患方签名：与患者关系：日期：年月日

主管医师签名：日期：年月日

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