居民健康管理概念

运动与健康
13
全科医疗健康档案
一、新世纪卫生工作的目标
健康统一
目的 根据民众需要/需求提供服务
价值 优质，公平，相关，成本/效益
目标 减少服务间的分离，创造统一/协调性
技术需要 相关人群/组织模式/卫生信息管理
合作伙伴 决策者/卫生管理者/卫生专业人员/
医学学术机构/社区民众
二、全科医生的工作重心
运动与健康
11
中青年患者的特点 针对中青年患者的处理
四、善于发现及评价不同人的需求
不同人对于服务要求不同。由于社区卫生服务的对象是人，
社区医生在做社区卫生推广时，要善于发现和评价不同人的
需求，要按需求的不同区分不同的市场。
1、按年龄的不同 老年人、中年人、青年人、儿童
2、按性别的不同 男性看重效果 女性看重经济
健康教育，建立健康档案。
2、健康档案的管理
统计、分类、使用、信息、保管
四、全科医疗健康档案的机构
运动与健康
15
全科医疗健康档案由家庭部分和个人部分两部分组成
Байду номын сангаас
1、家庭健康档案
家庭健康档案位于健康档案的第一、二页，内容包括家
庭成员基本资料和家庭主要问题目录两部分，其作用是提示
社区医生应当如何进行健康管理。
C、药物明细表
任何药物使用一个月以上，要进行登记，以提醒医生进行
药物不良反应的随访和监测，老年人要尽量将药物种类调整
在五种之内。
D、接诊记录
按内容归为四类 ，可以用S.O.A.P四个大写字母代表。
S：患者的主观资料 O：患者的客观资料
A：对健康问题的评估 P：对问题的处理计划
E、慢性病随访监测记录表
以健康为中心
以人群为对象
以家庭为单位
提供综合服务
三、全科医学
社区卫生服务是通过全科医学提供服务，核心是全科医生。
特点：人格化服务
综合性服务
连续性服务
协调性服务
可及性服务
运动与健康
10
社区卫生服务的宣传与推广
一、社区卫生工作的定位及模式 社区卫生工作包括四个环节 决策者 管理者 服务者 接受者 二、应对社区居民基本卫生服务需求 1、由过去在医院坐等病人变成主动服务 2、由为个体服务到为全体居民服务 3、由单纯诊治疾病到健康管理 三、分析社区不同年龄患者的就医特点 老年患者的特点 针对老年患者的处理
运动与健康
3
• 四、把握调查时机
• 1、年度：利用节假日、春节家人团聚调查。
• 2、季度：一些疾病的发病率与季节有关。
• 3、特殊意义的日子：如公众健康咨询日。
• 4、就诊时：这是最容易进行调查的时候。
• 5、遇到相关事件：与健康有关的事件。
• 6、随时：随时咨询，主动提供有用的知识。
• 五、确定优先解决的问题（优先解决五原则）
运动与健康
25
二、诊断
1、糖尿病的症状
三多一少 并发症表现（痛、麻、肿、痒）
2、
中国糖尿病防治指南诊断标准
——————————————————————————
检查标准
血糖值
空腹血浆葡萄糖
≥7.0mmol/L
口服葡萄糖耐量试验中，2PG水平
≥11.1mmol/L
_______________________________________________
• 1、普遍性：发生最多的问题。
• 2、严重性：对居民健康影响很大的问题。
• 3、紧迫性：必须处理的问题，防止严重问题。
• 4、可干预性：通过一定措施或活动得到改善。
运动与健康
4
• 5、效益性：在相对固定的资源条件下解决问题可 以收到很大的社会效益和经济效益。
运动与健康
5
社区人群健康筛查与疾病监测
居民健康管理概念
北市社区卫生服务中心 何永皋
运动与健康
1
社区健康管理
• 一、建立和完善全科医疗的健康档案具有十分重 要的意义和必要性
• 1、系统完整的健康档案可为全科医生提供病人的 基础资料。
• 2、健康档案记录是连续而规范的，记录的形式和 内容与以往病历有所不同。
• 3、完整系统的健康档案记录是全科医师本身继续 教育的一个重要资料。
运动与健康
18
调脂：饮食、运动、药物
降压：控制在140/90mmHg以下，伴糖尿病，130/80mmHg
改善胰岛素抵抗和降血糖
3、三级预防
预防心血管病的发生和降低死亡率
二、诊断
肥胖、血脂异常、血压升高、空腹血糖升高
三、治疗
1、饮食治疗 总热量控制
2、运动治疗 减轻体重、改善代谢、改善心血管功能
3、心理治疗 缓解消除心理压力
6、疾病监测的目的
了解疾病模式，确定主要公共卫生问题。
发现异常情况，查明原因，及时采取关于措施。
预测疾病流行，估计卫生服务需求。
确定疾病的危险因素和高危人群。
评价关于效果。
运动与健康
8
社区卫生服务
一、社区及社区卫生服务的概念 社区：是以地理和行政管理为依据划分的局部区域。在功能 上社区是有一群具有 强烈的归属感、认同感、凝聚力和文化 氛围的居民组成的。 社区五要素：人口、地域、生活服务设施、特定的文化背景 和生活方式、一定的生活制度和管理机构。 社区是社会的缩影，家庭是社区的基本单位。 社区卫生服务：就是在政府领导、社区参与、上级卫生机构 指导下，以基层卫生机构为主体，合理使用社区资源和适宜
一、人群健康筛查
1、筛查概念：通过快速的筛查试验和其他检查措施， 在健康的人群中去发现那些未被识别的病人或有 缺陷的人。
2、筛查试验：阳性者或可疑阳性者应进一步诊断和 进行必要的治疗。
3、高危人群：高危人群是筛查工作的重点。 4、筛查目的：早期发现、早期诊断、早期治疗。
5、筛查 分类：群体、选择性、单项、多项。
1级高血压
140~159
90~99
2级高血压
160~179
100~109
3级高血压
≥180
≥110
单纯收缩期高血压 ≥140
≥90
——————————————————————————
运动与健康
21
2、诊断依据 临床表现： 早期：高血压可有头痛、头晕、耳鸣、心悸、注意力不集中、 记忆力减退、手脚麻木、疲乏无力、易烦躁等症状。 后期：常有心、脑、肾等靶器官受损的表现， 体格检查： 我们通常把体重指数（BMI)和腰围作为判断肥胖的标准。
运动与健康
2
• 4、健康档案是全科医疗服务领域内重要的医疗法 律文书。
• 5、健康档案记录为预防医学的实施提供资料。
• 6、健康档案是评价全科医生服务质量和医疗技术 水平的工具之一。
• 7、提供建立、家庭和社区健康档案，能够详细了 解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和 卫生资源。
• 二、人群细分，确定重点人群 • 三、市场调查常用的方法 • 1、个案调查 • 2、分层抽样调查
1、以病人为中心的照顾
运动与健康
14
2、以家庭为中心的照顾
3、以社区为基础的照顾
4、以预防为导向的照顾
5、团队合作
那么，全科医生怎样才能做到群体个体兼顾，医疗预防兼顾
，持续不断的管理呢？在这个过程我们需要一个工具，它就
是健康档案！
三、健康档案的建立和管理
1、健康档案的建立
利用各种各样的形式和方法吸引社区居民，趁机进行
运动与健康
12
六、改进社区卫生服务的形象布局 社区卫生服务环境、工作场所的形象、氛围。 七、改进服务方式，提高服务质量 1、规范常见病的处理 早、晚，急、慢 2、改进服务，抓住市场
改进设备、设施 改进服务方式，从“方便管理”到“方便患者” 我“舍”，你“得” 。 我“变”，你“便”。 3、提高服务质量 合格服务 满意服务 感动服务 4、根据需求定制服务
3、按疾病的不同 急性病（效果）、慢性病（经济）
4、按经济状况的不同 贫穷者（费用）、富裕者（时间）
5、按教育程度的不同 程度高（问题多）程度低（执行难）
五、分析大众传播及社会动员
1、大众会传播什么？ 好的信息 坏的信息
2、大众为什么会传播？受到触动，感受到变化和异常
3、怎样利用大众传播？注意社区领袖和具有影响力的人
运动与健康
23
四、随诊 高血压是伴随一生是慢性疾病，应定期随诊。 初始阶段1周一次，低中危稳定患者1~2个月一次，高危及极 高危最好2周~1个月一次。 五、健康教育 普通人群教育，高危人群教育，患者教育。
运动与健康
24
慢性病管理——糖尿病
糖尿病是一种常见的内分泌代谢病，是人体内葡萄糖、
蛋白质及脂肪代谢紊乱的慢性病，其特点是血糖中含糖量过
体重指数 体重除以身高的平方 正常体型：BMI18.5~24, 超重： BMI24~28 肥胖：BMI〉28 腰围 ：男≥90cm(2.7尺），女≥80cm（2.4尺） 辅助检查： 血常规、尿常规、肾功能、血生化、心电图、X线检查
运动与健康
22
三、治疗 1、非药物治疗 减肥、平衡膳食、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、保持乐观心 态，提高应激能力。 2、药物治疗 原则 a、自最小有效剂量开始，b、推荐使用每日一次的长 效制剂，c、单一药物疗效不佳时应尽早采用两种或两种以 上的药物联合治疗，d、判断降压药物是否有效及是否需要 更改治疗方案时，应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时 间，e、高血压一旦确诊后应坚持终身治疗。 种类 利尿剂、α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、 血管紧张素转换酶抑制剂等。 3、个体化治疗 注重个体化治疗原则
2、个人健康档案
个人健康档案的记录方式和意义
以问题为中心的个人健康问题记录
以预防为导向的周期性健康检查记录
个人健康档案的机构和内容
A、首页
年龄、性别、受教育程度、职业、婚姻、种族、社会经济状
况、联系方式、健康行为资料（吸烟、饮酒、饮食习惯，运
动、就医行为）、健康状况。
运动与健康
16
B、问题目录
主要问题目录 暂时性问题目录
运动与健康
20
二、诊断
1、分级
高血压的分级
——————————————————————————
血压分级
收缩压mmHg
舒张压mmHg
_______________________________________________
正常血压
〈120
〈80
正常高值
120~139
80~89
高血压
≥140
≥90
用于慢性病的规范化管理（高血压、糖尿病）
转诊记录、会诊记录、住院记录、预防记录、
健康检查表、家庭健康资料。
运动与健康
17
慢性病管理——代谢综合征
• 代谢综合征是高血压、血糖异常、血脂紊乱和肥胖症等多 种疾病在人体内集结的一种状态，它的直接后果是导致严重 的心血管事件的发生，并造成死亡。 一、预防 1、一级预防 中等程度限制热量 控制肥胖，改善各种危险因素。 中等程度增加运动量 降低心血管事件的发生。 改变饮食组成成分 合理饮食 2、二级预防
高，并出现尿糖。早期无临床症状，血糖过高则产生“三多 一
少”，即多饮、多食、多尿，消瘦乏力，精神不振等，甚至 发
生酮症酸中毒和高渗性昏迷及各种感染而危及生命，久则产
生心脑血管、肾脏、神经、视网膜、肝脏等并发症。
一、预防
一级预防 预防糖尿病的发生
二级预防 筛出糖尿病并早期干预治疗
三级预防 预防糖尿病的并发症
4、药物治疗 降压、降糖、调脂、减肥
四、并发症的治疗和康复
五、随访
六、健康运教动与育健康
19
慢性病管理——高血压
原发性高血压是以血压增高为主要临床表现的综合征。
通常简称高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因 和危险因素，影响重要器官如心、脑、肾的结构与功能，最 终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主 要原因之一。 目前，我国高血压患者已达2亿 一、预防 1、一级预防：以健康社会方式为主要内容 2、二级预防：饮食、运动、精神、适当药物 3、三级预防：有效平稳降压，延缓脏器损害、防止并发症
运动与健康
9
技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为氛围、需求
为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点
，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的
，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指
导为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服
务。
二、社区卫生服务的特点
2、疾病监测的几个基本概念 被动监测、主动监测、监运动测与健的康 直接指标与间接指标 7
静态人群和动态人群。
3、疾病监测的内容
资料收集、资料分析、信息反馈和利用（纵向横向）
4、疾病监测的种类
传染病监测、非传染病监测
5、疾病监测系统
全国法定管理传染病报告系统
以医院为基础的监测系统 以实验室为基础的监测系统
运动与健康
6
6、筛查工作标准 合适的疾病、合适的筛查试验、合适的筛查计划
7、筛查效果评价 死亡率的比较 发病率的比较
生存率的比较 经济学评价
二、疾病监测
1、疾病监测的定义：又称流行病学监测，是长期地、 连续地收集、核对、分析疾病的动态分布和影响 因素的资料，并将信息及时上报和反馈，以便及 时采取干预措施，制订公共卫生活动计划，执行 和评价公共卫生活动。