07老年心血管病

2015年中国高血压指南推荐的降压药物
• 利尿剂 • β-受体阻滞剂 • 钙拮抗剂 • 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) • 血管紧张素II受体阻断剂(ARB)
各种降压药物的特点
利尿剂 最常用的低剂量联合使用一线降压药，双氢氯噻嗪
12.5~25mg/d，更适用于老年人、肥胖者、有肾衰或心衰的高 血压患者 利尿剂有利于肾脏排出体内的钠盐和水分，从而降低血压。 副作用为低钾、电解质紊乱、代谢的影响。
AT II 受体拮抗剂（ARB）
• 常用制剂 – 氯沙坦（科素亚） 50~100mg/d, qd – 缬沙坦（代文） 80~160mg/d, qd – 伊贝沙坦（安博维） 150mg/d, qd
• 几乎无咳嗽副作用 • 科素亚能降低血尿酸
老年继发性高血压
继发性高血压约占高血压人群的5%-10%，其中肾血管性高血压（单侧 或双侧肾动脉狭窄）约占继发性高血压的25%
12.5mg）。血压仍控制不佳（多数情况收缩压170-180mmHg,舒张 压在80-90mmHg）。 门诊查血生化示（BUN 17.3mmol/L、Cr 159umol/L） 诊断；难治性高血压，慢性肾功能不全
门诊查生化（2012-8-14）
治疗经过
肾脏B超和Doppler超声（2012-8-29）提示；双侧肾动脉血流减 弱，左肾萎缩。
-受体阻滞剂
• 美托洛尔：50~100mg/d, qd or bid • 比索洛尔： 2.5~10mg/d, qd • 普萘洛尔：30~90mg/d, bid or tid • 阿替洛尔：12.5~50mg, qd or bid
血管紧张素转换酶抑制剂
通过抑制RAS系统来降低血压 特别适用于心力衰竭患者、有蛋白尿的患者。对心力衰竭患
病 例1
患者 女性 81岁（1931-8-30） 2012-4-28入院 高血压病史20余年，发作性血压升高达230/110 mmHg,一直三联降压
药（替米沙坦 80mg qd，拜心同 30mg qd 和纳催离 1.5mg qd）血 压仍控制不佳，多数情况下血压波动在160-180/95-100 mmHg左右。 血清肌酐和尿素氮均在正常范围 肾动脉核磁造影（2012-5-8）；左肾动脉开口80%狭窄 肾动脉介入治疗（2012-5-10）
• 地尔硫卓（恬尔新，合心爽，合贝爽（缓释制剂）） • 维拉帕米（异搏定，缓释异搏定）
-受体阻滞剂
通过阻断交感神经系统起作用 -受体阻滞剂是治疗冠心病心绞痛、心肌梗死的首选，特别
适用于年轻人、发生过心肌梗塞、有快速性心率失常、心绞 痛的高血压患者 一般老年人不作为一级预防首选，特别应注意老年人传导系 统退行性(SSS、AVB、特别应注意三束支阻滞)
钙拮抗剂
目前最广普的降压药，可以和任何降压药联合 更适用于老年人 常见副作用：踝部水肿，可低剂量利尿剂联合使用
钙拮抗剂
• 二氢吡啶类 – 硝苯地平（心痛定）/ 硝苯地平控释片（拜新同） 氨氯地平（络活喜） – 非洛地平（波依定） – 其他：尼群地平，尼卡地平（佩尔），拉西地平（乐息平） ，尼莫地平（尼莫通）
者、糖尿病患者、肾损害高血压患者有保护靶器官的作用 常见副作用为干咳
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
短效: 卡托普利（开博通） 25~150mg/d, bid or tid 中效: 依那普利（悦宁定） 5~40mg/d, bid 长效: 苯那普利（洛汀新） 5~40mg/d, qd or bid
Framingham Heart Study Center Boston , MA . 28 Sep.-2 Oct., 2009
ASCVD的主要危险因素
高血压
年龄
不可改变的 可改变的
糖尿病
ASCVD
ASCVD家族史
吸烟
NCEP. Circulation 1994;89:1329–1445. Eur Heart J 1994;15:1300–1331. Wood D et al. Eur Heart J 1998;19:1434–1503.
≥140
舒张压(mmHg)
<80 80-89 ≥90 90-99 100-109 ≥110 < 90
高血压的分类
• 原发性高血压：（95%） • 继发性高血压：（5%）
如继发于慢性肾病、肾动脉狭窄、 肾上腺的肿瘤等。
高血压的诊断
* 未用抗高血压药情况下，SBP≥140 mmHg 和/或 DBP≥90mmHg（非 同日三次测血压，均符合高血压标准）
腹部血管杂音和肾脏B超及Doppler超声 CTA和MRA（敏感性和特异性超过90%） 选择性肾动脉造影（金标准） 肾动脉狭窄分为单侧和双侧肾动脉狭窄
单侧肾动脉狭窄
单侧肾动脉狭窄多见，约占肾动脉狭窄患者80%。 以血压升高为主要表现，多数不伴有明显肾功能损害（肾功能代偿） 单侧肾动脉狭窄多数表现高肾素型高血压；肾动脉狭窄引起肾血流减少和
老年心血管疾病的特点及诊治
郭新贵 复旦大学附属华东医院
ASCVD的进程
泡沫 脂质 细胞 条纹
中间阶 段损伤
纤维 动脉粥样硬化 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始 从30岁开始
从40岁开始
主要为脂肪积聚
平滑肌细胞 栓塞 和胶原增生 出血
Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998
MRA（2012-9-4）；腹主动脉硬化，右肾动脉硬化，右肾动脉开 口90%狭窄。左肾动脉未见显影，左肾重度萎缩，完全没有功能
立即停用海捷亚 ，继续拜心同 30mg qd。 肾动脉造影及介入治疗（2012-9-6）
MRA (左肾动脉开口80%狭窄)
（ 2012-9-4）
肾动脉狭窄介入治疗
肾动脉造影及介入治疗（2012-9-6）；术中患者比较紧张，导管测主动 脉血压升218/100 mmHg
肾动脉狭窄以肾动脉粥样硬化最多见（约占60%）其次肾动脉纤维结构 不良约占30%）
随着我国人口老龄化，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄发生率逐年升高， 已成为老年继发性高血压主要原因
随着检查手段进步，检出率和诊断率明显抬高。 在药物治疗基础上的肾动脉介入治疗已成为治疗的首选
肾动脉狭窄的诊断
临床表现严重的难以控制的高血压；常常收缩压高于200 mmHg，舒张压高于110 mmHg，一般降压药物治疗效果 不佳
利尿剂；单侧肾动脉狭窄，容量负荷不增加，甚至有丢失钠，利尿剂降压效果不佳，
有时反而增加血压，因此，不使用利尿剂。双侧肾动脉狭窄，高血压发生水、钠潴留 机制参与，使用利尿剂可降压。注意禁用保钾利尿剂
ACEI或ARB；单侧肾动脉狭窄，明确肾素依赖型高血压者可用ACEI或ARB，但应
密切观察肾功能和血钾变化。双侧肾动脉狭窄或单侧肾（自然或肾移植）所致的容量 依赖型高血压，应绝对禁忌
控制高血压的药物选择
钙离子拮抗剂；目前被公认安全有效，作为首选。其作用于入球小动脉，增加肾血
流量，维持肾小球滤过压，除有明确降压作用外，对GFR几乎没有影响
-受体阻滞剂；也已明确可用于肾血管性高血压。通过阻断-肾上腺受体抑制肾素
的释放，以降低血浆肾素活性，但作用有限，降压疗效欠佳，往往需要联合用药
MRA左肾动脉开口80%狭窄
（2012-5-8）
肾动脉狭窄介入治疗
术中患者比较紧张，导管测主动脉血压升230/100 mmHg 左肾动脉造影开口70-80%狭窄，植入裸支架1枚（6.0*15mm），10
分钟血压降至150/80 mmHg 术后用拜心同 30mg qd 和纳催离 1.5mg qd ，血压可维持130-
• 既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦 诊为高血压
• 老年高血压（65岁）病人收缩压可以到 150mmHg（中国2015年 高血压指南）
高血压 三“高”
患病率高 我国高血压患者约2.0亿
致残率高 现有脑卒中患者700-800万，其中75%不同 程度，丧失劳动力 每年150万人新发脑卒中
西拉普利（一平苏） 2.5~5mg/d, qd 培哚普利（雅施达） 4~8mg/d, qd 福辛普利（蒙诺） 10~40mg/d, qd 赖诺普利（捷赐瑞） 5~40mg/d, qd
血管紧张素II受体阻滞剂
与血管紧张素转换酶抑制剂作用机制类似 特别适用于心力衰竭患者、有蛋白尿的患者。
对心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害高血压 患者有保护靶器官的作用 ACEI干咳的患者，可以用ARB替换
肾小球内压降低，促使肾素分泌增多，产生高血压。同时对侧肾自身反馈 调节加强，使其肾素分泌减少和排钠增加。患侧肾脏的肾素增加值超过健 侧肾脏的肾素减少量，结果肾脏的肾素高于正常。
双侧肾动脉狭窄
除表现为难治性高血压外，多数伴有肾功能损害 双侧肾动脉狭窄多数表现低肾素型高血压；由于血压升高引起利尿
反应消失，肾脏钠排泄降低，导致水钠潴留和血容量扩张，从而产 生高血压。在血容量增加的条件下，其肾素分泌不增加，血浆肾素 活性甚至低于正常形成低肾素型高血压
死亡率高 每年约300万人死于心、脑血管疾病
靶器官损害 高血压
高血压的并发症
动脉粥样硬化 动脉痉挛
左室肥厚 纤维化 左室重构 凋亡
↓肾小球滤过率GFR ↑蛋白尿 ↑醛固酮释放
小球纤维化
卒中
心衰 心梗
肾衰竭
死亡
降压药物治疗原则
í 从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 í 最好使用长效降压药，每日给药一次 í 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案
高血压治疗血压目标
• 高血压患者血压 < 140/90 mmHg（年龄< 65岁） • 老年高血压病人收缩压可以到 150 mmHg（中国2015年
高血压指南） • 75岁以上老年高血压病人收缩压（坚持个体化原则）
老年高血压药物治疗的原则
坚持求真务实以人为本的原则 个体化原则
特别要关注特殊老年人群 – 高龄老年人患者（年龄>80岁） – 卒中急性期老年人患者 – 老年人合并冠心病、心肌梗死患者舒张压最好不 要低于70 mmHg
右肾动脉造影血栓开口90%狭窄，植入裸支架1枚（7.0*18mm），10 分钟血压降至150/80 mmHg，半小时后血压降至110/60 mmHg
停用降压药，给于补液治疗，血压维持120/70 mmHg左右。同时双联 抗血小板治疗（阿司匹林100mg qd 加 氯吡格雷75mg qd）
次日（2012-9-7）查血生化示（BUN 7.4mmol/L、Cr 107umol/L） 血肾功明显改善
150/60-80 mmHg。 双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg qd 加 氯吡格雷75mg qd）一个
月，改单用阿司匹林100mg qd 维持
肾动脉狭窄介入治疗
病 例2
患者 女性 79岁 2012-8-27 入院 高血压病史30多年(患者40多岁就发现有高血压），发作性血压升高达
220/100 mmHg,降压药效果不佳； 门诊拜心同 30mg qd，联合海捷亚 1片 qd （氯沙坦 50mg 加 双克
JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9
概念
血压：血液对血管壁的侧壁压力（用mmHg表示） 构成血压：心脏的收缩力
血液的充盈力 血管的阻力
血压水平的定义和分类
分类
正常 正常高值 高血压: 1级 (轻) 2 级 (中) 3 级 (重) 单纯收缩期高血压
收缩压(mmHg)
<120 120-139 ≥140 140-159 160-179 ≥180
胆固醇
老年高血压病的特点及治疗 老年冠心病的特点及治疗
高血压是心脑血管疾病首位危险因素
(%) 70 60 50 40 30 20 10
高血压
吸烟
高 TC
低 HDL
糖尿病
肥胖
3 7
5 4 4 3
411
பைடு நூலகம்
424 4
6
9
13
20 54
39
35
20
0 CHD
缺血性卒中
出血性卒中
CVD
我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)的结果
肾动脉狭窄介入治疗
复查生化（2012-9-7）
治疗经过
术后三天（9月9号下午3点）家属发现患者出现左侧半身偏瘫，伴言语模糊。 查体发现左鼻唇沟变浅，左侧上下肢肌力在Ⅲ级左右，左侧巴氏征（+）
急诊脑CT未见新鲜出血病灶。考虑患者偏侧肢体轻瘫症状可能是由于术后 血压迅速降低，短暂脑循环血流动力学障碍所致