老年肺炎病例
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2015年5月16日 复查：胸部CT
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2015年5月16日 复查
CRP：C反应蛋白(23.0mg/L); 血常规：白细胞计数（10.34*10~9/L）;中性粒 细胞百分（80.1%） PCT：0.078 肝功能，肾功能正常 电解质：K：4.2mmol/L，Na:137.1mmol/L,
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辅助检查
CRP：C反应蛋白(119.0mg/L); 血常规：
白细胞计数（23.92*10~9/L）;中性粒细胞百分（92.4%） 红细胞计（3.38*10~12/L）；血红蛋（94g/L）; 红细胞压积（29.8%）;血小板计数(237*10~9/L); PCT：3.4 肝功能，肾功能正常 电解质：K：3.2mmol/L，Na:125.4mmol/L, 血气分析：PH: 7.39 ; PCO2：60mmHg;
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个人史
• 本地务农。 • 吸烟30年，平均20支/日，已戒烟7年。 偶有饮酒，量少，
无其他不良嗜好。
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家族史
• 无特殊
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体格检查
T39.0℃，P 110次/分，R 25次/分，BP 90/50mmHg，
营养一般，急性面容，自主体位，轮椅推入病房，神志清晰， 颜面皮肤潮红，皮肤温度高，弹性差。双肺叩诊过清音，听诊 呼吸音低，闻及少许湿罗音， P 110次/分，心律齐，各瓣膜 区未闻及心脏杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。
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2015年5月9日复查
CRP：C反应蛋白(78.0mg/L); 血常规：
白细胞计数（15.92*10~9/L）;中性粒细胞百分 （86.4%）
红细胞计（3.10*10~12/L）；血红蛋（90g/L）; 红细胞压积（29.8%）;血小板计数(211*10~9/L); PCT：1.2 肝功能，肾功能正常 电解质：K：4.1mmol/L，Na:135.4mmol/L,
• 老年人或有基础疾病患者：（1）第二代头孢菌素（头孢 呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类； （2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克Fra Baidu bibliotek拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3 ）呼吸喹诺酮类
• 需人院治疗、但不必收住ICU的患者：（1）静脉注射第 二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静 脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内 酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦 ）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲 松单用或联用注射大环内酯类
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社区获得性肺炎指南
• 初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常 见原因和处理如下：
• (1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价 其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。
• (2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人 禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析 并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性 检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。
病例分享
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病例
患者年龄：92岁 性别：女 已婚 入院日期：2015-05-01 主诉：反复畏寒、发热伴咳嗽20余天，加重10天
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现病史
入院前20天，患者因受凉后间断出现畏寒、寒战、发热不适 （具体体温不详），伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，活动后气促、四 肢乏力、食欲明显下降。无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，无胸闷， 胸痛，无夜间阵发呼吸困难等。病后社区诊所输液治疗4天症状缓解 不明显，（具体用药不详）患者发热、畏寒等症状未缓解，最高体 温达39.8度,于温江康复医院住院，胸部CT可见 右肺散在炎变给予 头孢菌素 等抗感染、退热、降压对症治疗一周（具体不详），症状 无明细好转。门诊以肺炎收入我科。
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既往史
既往有 “慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病”10余年，多次住院明 确诊断，7年前因右侧右粗隆间骨折行 “右侧粗隆间钢板固定术”目前钢 板留置体内。
4年前因 “胆囊结石”行 “胆囊切除术”,否认 “冠心病、糖尿病、高血压 病”等疾病; 否认 “肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。预防接种史 不详。无药物、食物过敏史。无输血史
PO2：65mmHg; HCO3-:43.3mmol/L
（吸氧：3L/min)
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2015年5月1日 胸部CT
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诊断
初步诊断如下：
肺炎 脓毒血症 慢性阻塞性肺疾病
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2015年5月1日—5月9日：治疗计划如下：
呼吸内科护理常规； 普食； 1级护理； 持续氧气吸入、病重、心电监测； 予以美罗培南1g q8h抗感染、祛痰、补液等对症治疗； 完善相关辅助检查评估病情。
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治疗调整
• 病灶增多，患者体温正常后再次出现发热。 • 原因？？？
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指南：不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌 药物选择
• 青壮年、无基础疾病患者：（1）青霉素类(青霉素、阿莫 西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类 ；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（ 如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）
• (3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如 免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。
• (4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性 疾病
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调整治疗
给予莫西沙星400mg ivgtt qd（5.9---5.16）7天， 同时继续给予祛痰止咳等对症处理。
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总结 案例是典型老年CAP
院外口服青霉素，头孢类抗生素效果差； 美罗培南治疗后症状好转后反复，换用静脉莫西沙 星序贯口服莫西沙星，疗效显著。
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痰培养及涂片
痰培养2次： 无细菌生长
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治疗观察（每日最高体温曲线)
39.5 39.0 38.5 38.0 37.5 37.0 36.5 36.0 35.5 35.0 34.5
5.01 5.03 5.05 5.07 5.09 5.11 5.13 5.15
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2015年5月9日 复查：胸部CT
2015年5月16日 复查：胸部CT
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2015年5月16日 复查
CRP：C反应蛋白(23.0mg/L); 血常规：白细胞计数（10.34*10~9/L）;中性粒 细胞百分（80.1%） PCT：0.078 肝功能，肾功能正常 电解质：K：4.2mmol/L，Na:137.1mmol/L,
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辅助检查
CRP：C反应蛋白(119.0mg/L); 血常规：
白细胞计数（23.92*10~9/L）;中性粒细胞百分（92.4%） 红细胞计（3.38*10~12/L）；血红蛋（94g/L）; 红细胞压积（29.8%）;血小板计数(237*10~9/L); PCT：3.4 肝功能，肾功能正常 电解质：K：3.2mmol/L，Na:125.4mmol/L, 血气分析：PH: 7.39 ; PCO2：60mmHg;
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个人史
• 本地务农。 • 吸烟30年，平均20支/日，已戒烟7年。 偶有饮酒，量少，
无其他不良嗜好。
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家族史
• 无特殊
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体格检查
T39.0℃，P 110次/分，R 25次/分，BP 90/50mmHg，
营养一般，急性面容，自主体位，轮椅推入病房，神志清晰， 颜面皮肤潮红，皮肤温度高，弹性差。双肺叩诊过清音，听诊 呼吸音低，闻及少许湿罗音， P 110次/分，心律齐，各瓣膜 区未闻及心脏杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。
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2015年5月9日复查
CRP：C反应蛋白(78.0mg/L); 血常规：
白细胞计数（15.92*10~9/L）;中性粒细胞百分 （86.4%）
红细胞计（3.10*10~12/L）；血红蛋（90g/L）; 红细胞压积（29.8%）;血小板计数(211*10~9/L); PCT：1.2 肝功能，肾功能正常 电解质：K：4.1mmol/L，Na:135.4mmol/L,
• 老年人或有基础疾病患者：（1）第二代头孢菌素（头孢 呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类； （2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克Fra Baidu bibliotek拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3 ）呼吸喹诺酮类
• 需人院治疗、但不必收住ICU的患者：（1）静脉注射第 二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静 脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内 酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦 ）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲 松单用或联用注射大环内酯类
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社区获得性肺炎指南
• 初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常 见原因和处理如下：
• (1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价 其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。
• (2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人 禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析 并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性 检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。
病例分享
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病例
患者年龄：92岁 性别：女 已婚 入院日期：2015-05-01 主诉：反复畏寒、发热伴咳嗽20余天，加重10天
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现病史
入院前20天，患者因受凉后间断出现畏寒、寒战、发热不适 （具体体温不详），伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，活动后气促、四 肢乏力、食欲明显下降。无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，无胸闷， 胸痛，无夜间阵发呼吸困难等。病后社区诊所输液治疗4天症状缓解 不明显，（具体用药不详）患者发热、畏寒等症状未缓解，最高体 温达39.8度,于温江康复医院住院，胸部CT可见 右肺散在炎变给予 头孢菌素 等抗感染、退热、降压对症治疗一周（具体不详），症状 无明细好转。门诊以肺炎收入我科。
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既往史
既往有 “慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病”10余年，多次住院明 确诊断，7年前因右侧右粗隆间骨折行 “右侧粗隆间钢板固定术”目前钢 板留置体内。
4年前因 “胆囊结石”行 “胆囊切除术”,否认 “冠心病、糖尿病、高血压 病”等疾病; 否认 “肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。预防接种史 不详。无药物、食物过敏史。无输血史
PO2：65mmHg; HCO3-:43.3mmol/L
（吸氧：3L/min)
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2015年5月1日 胸部CT
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诊断
初步诊断如下：
肺炎 脓毒血症 慢性阻塞性肺疾病
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2015年5月1日—5月9日：治疗计划如下：
呼吸内科护理常规； 普食； 1级护理； 持续氧气吸入、病重、心电监测； 予以美罗培南1g q8h抗感染、祛痰、补液等对症治疗； 完善相关辅助检查评估病情。
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治疗调整
• 病灶增多，患者体温正常后再次出现发热。 • 原因？？？
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指南：不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌 药物选择
• 青壮年、无基础疾病患者：（1）青霉素类(青霉素、阿莫 西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类 ；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（ 如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）
• (3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如 免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。
• (4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性 疾病
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调整治疗
给予莫西沙星400mg ivgtt qd（5.9---5.16）7天， 同时继续给予祛痰止咳等对症处理。
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总结 案例是典型老年CAP
院外口服青霉素，头孢类抗生素效果差； 美罗培南治疗后症状好转后反复，换用静脉莫西沙 星序贯口服莫西沙星，疗效显著。
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痰培养及涂片
痰培养2次： 无细菌生长
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治疗观察（每日最高体温曲线)
39.5 39.0 38.5 38.0 37.5 37.0 36.5 36.0 35.5 35.0 34.5
5.01 5.03 5.05 5.07 5.09 5.11 5.13 5.15
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2015年5月9日 复查：胸部CT