殷悦白内障术中术后高眼压引导的临床思辨
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河南科技大学博爱眼科教学医院 北京大学第一医院 殷悦
白内障术中术后高眼压/继发性青光眼是一种较常 见的并发症 熟悉这些并发症的常见原因、发病特点、疾病转 归是必需掌握 下面我们来分享几个病例
患者 女性 88岁 主因：右眼老年性白内障收入本院
病例资料
既往史： 高度近视、后巩膜葡萄肿 高血压 葡萄膜炎病史 20年 角膜炎
表麻下行右白内障超声乳化+人工晶体植入 +小梁切除三联术
术前1小时给予甘露醇250ml
术中：做好小梁瓣后，侧切口穿刺缓慢放出 少量房水，主切口穿刺环形撕囊后，眼压即 刻升高，伴虹膜脱出，仅瞳孔区有浅前房
处理
◦ 即刻 ： 输甘露醇 250ml，玻璃体水囊抽液 0.2ml ◦ 普遍形成浅前房，继续超乳 +人工晶体植入+ 小梁切除 ◦ 术终散瞳
值得注意
Lasik术后
角膜变薄 角膜部分神经损伤 角膜形态改变
眼压偏低易漏误诊
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
术前控制血糖、血压、眼压 术前停用抗凝药物 合理使用糖皮质激素 用低浓度激素&非甾体类药 用药期间必须监测眼压 做好术前评估，沟通到位
术前详细检查，包括非手术眼 术前确定好手术方案 提高手术技巧，减少并发症，尤其后囊破 白内障术后随诊眼压应作为常规
白内障术后高眼压用药物治疗，多数可见效 但仍有部分患者成为永久性高眼压 寻找病因，积极治疗，极为重要 治疗不当可致盲 不失时机早期发现，早期治疗
如何准确判断出眼压高的病因？
理清诊断思路
排除法
术中高眼压
恶青 脉血
水囊抽液 前节玻切
房水 返流
输液
压核放水
放液
玻切
白内障术后高眼压
术前或潜在 术后继发
暂时性 粘弹剂 炎症 皮质残留 玻璃体 房水返流 术终注水多
持续性
眼内炎 血影细胞 眼内充填物 激素 恶青 脉 血 瞳孔阻滞
眼压高伴浅前房
<10岁
儿
童
高度近视 青少年DM 青光眼家族史
术后长期使用 尤其高浓度 眼压升高程度与药浓度、种类、剂量 个体对糖皮质激素的敏感度 与药物的角膜通透性相关
•DF、倍他米松***典必殊 •泼尼松**百力特 •氟米龙、可地松、氢化可地松* •甲羟松最小
曲安奈德 27.9%~48.8%发展成高眼压 持续数周或数月
Biblioteka Baidu
术后 ◦ 第一天眼压5mmHg，滤过泡好
◦ 前房中轴1~1.5CT，小环外无前房
◦ 瞳孔区大量纤维素渗出
全身、局部激素、散瞳 2周后复诊：视力0.3，周边前房全部形成，中轴 2.5CT，周边1/2CT 滤过泡隆起，眼压16mmHg B超：后极部网膜正常，UBM虹膜膨隆遮挡巩膜突 右C/D0.9，视野：管状视野 +颞侧视岛
患者 女性 ７4岁 因双眼老年性白内障、双慢闭收入院
病例资料
既往史： 外地患者，1年前在我院诊断双慢性闭角 型青光眼，回当地后，未能按时监测眼压 近半个月因右眼疼痛，视力明显下降，再 次来我院复诊，眼压58mmHg，给予毛果、 美开朗，阿法根及尼目克斯治疗，眼压控 制不满意
术前检查： 视力：右 0.02 ，矫正不提高。左0.5j6，矫正 0.7 裂隙灯：双前房浅，周边呈裂隙状，右瞳孔药物 缩小，晶体核棕黄色混浊 眼压： 右 35mmHg，左19mmHg 房角：右动态下几乎全部关闭 眼轴：右20.18mm，左21mm
临床思考
视网膜中央动脉阻塞？ 视网膜中央静脉阻塞？ 玻璃体积血？ 玻璃体明显混浊，眼底不能窥入
诊断：右眼迟发性脉络膜出血 玻璃体出血
处理
止血，局部皮质类固醇，促进血液吸收药物 术后复查：裸眼视力0.12，不能矫正，眼底：视乳 头色淡，后极部大片脉络膜萎缩灶。眼压13mmHg
治疗前后比较
B超：玻璃体出血 脉络膜出血吸收
房水 返流
瞳孔 阻 滞
恶青
脉血
周
切
YAG
UBM
B超
虹膜面
高龄 高度近视 合并高血压、糖尿病、血液病 长期高眼压&高眼压下手术 长期服阿斯匹林、抗凝药 玻切术后水眼
恶性青光眼高危人群
短眼轴 浅前房，尤其周边部 高眼压或眼压难以控制
放液太快
激素性青光眼高危人群
Kwok AK,LamDs,etal.Ocular hypertensive response to topical steroids in children.Ophthalmology1997;104(12)2112~ 2116
术后 视力：OS 0.6
◦ 裂隙灯：前房深，Tyn（-），瞳孔圆，人工晶体居中，位 于囊袋内，眼压14mmHg ◦ 常规局部典必舒 迪非递减持续1月，每周定期复诊
术后（续）
◦ 局部眼药停用1周后，突然左眼胀痛、视物不清而就诊 ◦ 临床体征： 视力：OS 数指/眼前 裂隙灯：角膜上皮水肿 ，前房浮游细胞（+） 闪光弱 阳性 ，瞳孔缘未粘连，小环以外虹膜膨隆与内皮相贴 人工晶体位置正常，眼压56mmHg
病例资料
查体： 视力 右眼前指数，光定位确切 左无光感
两点处可见粘连性白斑，瞳孔上移，晶体皮 质及核混浊 眼轴长29.2mm.
病例资料
表麻下行右眼白内障超声乳化加人工晶体植入 术后第3天右眼突然视物不清，伴眼胀、疼 视力：仅颞侧光感,角膜透明，浮游物（-），闪光(+)， 人工晶体位正，眼压37mmHg.
经毛果等抗青光眼药处理后眼压70mmHg
恶青？ 炎症？
DM患者 激素骤停
瞳孔阻滞？
UBM
经毛果等抗青光眼药处理后眼压70mmHg 术后5周突然眼压高
？
用缩瞳剂加重炎症反应
YAG激光虹膜周切术后
DM患者 虽前房反应不重 局部激素不可突然停用
不能完全排除瞳孔阻滞可能
白内障术中术后眼压高的致病因素多样 有时病情较复杂给诊断带来一定难度
憋气憋尿？ 房水返流？ 恶性青光眼？ 脉络膜暴发性出血？--术后眼压不高 B超：周边部360度脉络膜隆起
恶性青光眼+脉络膜脱离
患者 女性
67岁
因双眼年龄相关性白内障于表麻下行左 白内障超声乳化 +人工晶体植入术
术前
◦ 视力：OS 0.04 矫正无提高 ◦ 既往史：DM20多年 ◦ OCT提示：OS黄斑前膜，囊样水肿
白内障术中术后高眼压/继发性青光眼是一种较常 见的并发症 熟悉这些并发症的常见原因、发病特点、疾病转 归是必需掌握 下面我们来分享几个病例
患者 女性 88岁 主因：右眼老年性白内障收入本院
病例资料
既往史： 高度近视、后巩膜葡萄肿 高血压 葡萄膜炎病史 20年 角膜炎
表麻下行右白内障超声乳化+人工晶体植入 +小梁切除三联术
术前1小时给予甘露醇250ml
术中：做好小梁瓣后，侧切口穿刺缓慢放出 少量房水，主切口穿刺环形撕囊后，眼压即 刻升高，伴虹膜脱出，仅瞳孔区有浅前房
处理
◦ 即刻 ： 输甘露醇 250ml，玻璃体水囊抽液 0.2ml ◦ 普遍形成浅前房，继续超乳 +人工晶体植入+ 小梁切除 ◦ 术终散瞳
值得注意
Lasik术后
角膜变薄 角膜部分神经损伤 角膜形态改变
眼压偏低易漏误诊
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
术前控制血糖、血压、眼压 术前停用抗凝药物 合理使用糖皮质激素 用低浓度激素&非甾体类药 用药期间必须监测眼压 做好术前评估，沟通到位
术前详细检查，包括非手术眼 术前确定好手术方案 提高手术技巧，减少并发症，尤其后囊破 白内障术后随诊眼压应作为常规
白内障术后高眼压用药物治疗，多数可见效 但仍有部分患者成为永久性高眼压 寻找病因，积极治疗，极为重要 治疗不当可致盲 不失时机早期发现，早期治疗
如何准确判断出眼压高的病因？
理清诊断思路
排除法
术中高眼压
恶青 脉血
水囊抽液 前节玻切
房水 返流
输液
压核放水
放液
玻切
白内障术后高眼压
术前或潜在 术后继发
暂时性 粘弹剂 炎症 皮质残留 玻璃体 房水返流 术终注水多
持续性
眼内炎 血影细胞 眼内充填物 激素 恶青 脉 血 瞳孔阻滞
眼压高伴浅前房
<10岁
儿
童
高度近视 青少年DM 青光眼家族史
术后长期使用 尤其高浓度 眼压升高程度与药浓度、种类、剂量 个体对糖皮质激素的敏感度 与药物的角膜通透性相关
•DF、倍他米松***典必殊 •泼尼松**百力特 •氟米龙、可地松、氢化可地松* •甲羟松最小
曲安奈德 27.9%~48.8%发展成高眼压 持续数周或数月
Biblioteka Baidu
术后 ◦ 第一天眼压5mmHg，滤过泡好
◦ 前房中轴1~1.5CT，小环外无前房
◦ 瞳孔区大量纤维素渗出
全身、局部激素、散瞳 2周后复诊：视力0.3，周边前房全部形成，中轴 2.5CT，周边1/2CT 滤过泡隆起，眼压16mmHg B超：后极部网膜正常，UBM虹膜膨隆遮挡巩膜突 右C/D0.9，视野：管状视野 +颞侧视岛
患者 女性 ７4岁 因双眼老年性白内障、双慢闭收入院
病例资料
既往史： 外地患者，1年前在我院诊断双慢性闭角 型青光眼，回当地后，未能按时监测眼压 近半个月因右眼疼痛，视力明显下降，再 次来我院复诊，眼压58mmHg，给予毛果、 美开朗，阿法根及尼目克斯治疗，眼压控 制不满意
术前检查： 视力：右 0.02 ，矫正不提高。左0.5j6，矫正 0.7 裂隙灯：双前房浅，周边呈裂隙状，右瞳孔药物 缩小，晶体核棕黄色混浊 眼压： 右 35mmHg，左19mmHg 房角：右动态下几乎全部关闭 眼轴：右20.18mm，左21mm
临床思考
视网膜中央动脉阻塞？ 视网膜中央静脉阻塞？ 玻璃体积血？ 玻璃体明显混浊，眼底不能窥入
诊断：右眼迟发性脉络膜出血 玻璃体出血
处理
止血，局部皮质类固醇，促进血液吸收药物 术后复查：裸眼视力0.12，不能矫正，眼底：视乳 头色淡，后极部大片脉络膜萎缩灶。眼压13mmHg
治疗前后比较
B超：玻璃体出血 脉络膜出血吸收
房水 返流
瞳孔 阻 滞
恶青
脉血
周
切
YAG
UBM
B超
虹膜面
高龄 高度近视 合并高血压、糖尿病、血液病 长期高眼压&高眼压下手术 长期服阿斯匹林、抗凝药 玻切术后水眼
恶性青光眼高危人群
短眼轴 浅前房，尤其周边部 高眼压或眼压难以控制
放液太快
激素性青光眼高危人群
Kwok AK,LamDs,etal.Ocular hypertensive response to topical steroids in children.Ophthalmology1997;104(12)2112~ 2116
术后 视力：OS 0.6
◦ 裂隙灯：前房深，Tyn（-），瞳孔圆，人工晶体居中，位 于囊袋内，眼压14mmHg ◦ 常规局部典必舒 迪非递减持续1月，每周定期复诊
术后（续）
◦ 局部眼药停用1周后，突然左眼胀痛、视物不清而就诊 ◦ 临床体征： 视力：OS 数指/眼前 裂隙灯：角膜上皮水肿 ，前房浮游细胞（+） 闪光弱 阳性 ，瞳孔缘未粘连，小环以外虹膜膨隆与内皮相贴 人工晶体位置正常，眼压56mmHg
病例资料
查体： 视力 右眼前指数，光定位确切 左无光感
两点处可见粘连性白斑，瞳孔上移，晶体皮 质及核混浊 眼轴长29.2mm.
病例资料
表麻下行右眼白内障超声乳化加人工晶体植入 术后第3天右眼突然视物不清，伴眼胀、疼 视力：仅颞侧光感,角膜透明，浮游物（-），闪光(+)， 人工晶体位正，眼压37mmHg.
经毛果等抗青光眼药处理后眼压70mmHg
恶青？ 炎症？
DM患者 激素骤停
瞳孔阻滞？
UBM
经毛果等抗青光眼药处理后眼压70mmHg 术后5周突然眼压高
？
用缩瞳剂加重炎症反应
YAG激光虹膜周切术后
DM患者 虽前房反应不重 局部激素不可突然停用
不能完全排除瞳孔阻滞可能
白内障术中术后眼压高的致病因素多样 有时病情较复杂给诊断带来一定难度
憋气憋尿？ 房水返流？ 恶性青光眼？ 脉络膜暴发性出血？--术后眼压不高 B超：周边部360度脉络膜隆起
恶性青光眼+脉络膜脱离
患者 女性
67岁
因双眼年龄相关性白内障于表麻下行左 白内障超声乳化 +人工晶体植入术
术前
◦ 视力：OS 0.04 矫正无提高 ◦ 既往史：DM20多年 ◦ OCT提示：OS黄斑前膜，囊样水肿