脑缺血神经元损伤机制
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3 病例选择 ⑴入选标准 • 年龄<80岁 • 无意识障碍
• CT无出血及梗死灶 • 发病时间<6h，进展卒中<12h • 患者家属同意
⑵对绝对禁忌症 • 颅内血肿 • 临床体征很快改善 • 活动性出血 • 出血素质或出血性疾病 • 颅内血管异常或SAH • 半年内出血卒中史或2月内外伤史 • 月经期间 • Bp>200/120mmHg
脑缺血神经元保护的研究进展
泸州医学院神经科教研室 李小刚
一 脑缺血生物化学研究
• 细胞内外离子平衡失调 • 兴奋性氨基酸释放增多 • 氧自由基形成和脂质过氧化 • 细胞酸碱平衡失调 • －氧化氮变化 • 血小板活化因子(PAF)增加 • 细胞因子 • 基因表达与凋亡
脑缺血缺氧 ATP耗竭
Na+-K+泵Ca2+泵↓ Na+-Ca2+交换逆转 ［ Na+ ］ i ［ K+ ］ o 膜去极化 Na+ Cl-内流 致细胞水肿 谷氨酸↑ RDC 开 膜电位↓ VDC开放 内质网Ca2+ 通 道开放 无氧糖酵解细 胞酸中毒
三 脑缺血的治疗
治疗原则 • 注重超早期缺血区的血液供应 • 重视脑保护的治疗 • 针对病因，防止复发
㈠脑缺血超早期溶栓疗法
1 超早期溶栓治疗的依据及机理 • 缺血性半暗带的概念及发展 • 脑梗死的自然再通情况 血栓溶解过程： 激活 降解 纤维蛋白 纤溶酶原 纤溶酶 降解 血浆蛋白(包括 凝血因子Ⅴ.Ⅶ.Ⅷ)
⑶相对禁忌症 • 年龄>75岁 • 近半年有脑梗死 • 近3月有心肌梗塞、亚心炎、心包炎 • 6月内有手术、分娩、严重头外伤等 • 败血症性血管炎、糖尿病出血性视网膜炎 、肝肾功不全 • 孕妇 • 应用抗凝剂 • Bp>180/110mmHg
4 用药时间 • 最佳时间<2h、－般<6h、 • 进展性卒中<12h、椎-基底A系卒中<72h 5 给药途径 • 静脉溶栓 • 动脉溶栓 • 超选择动脉溶栓 6 并发症 ⑴出血 • 自然出血和溶栓出血 • 溶栓出血的原因
④K+通道开放剂 机制： • 超极化电位，降低膜兴奋性 • 减少能量消耗，完成Na+通道的下调 • 减少谷氨酸释放 • 减少细胞凋亡 • 扩张血管，改善脑循环
药物： • 硝烟酯(nicorndil) • 吡那地尔(pinacidil) • 利马卡林(lemakalim) • 贝马卡林(bimakalim) • 甘丙氨菌素(galanin) ⑵兴奋性氨基酸拮抗剂 • 竞争性NMDA受体拮抗剂 • 非竞争性NMDA受体拮抗剂(MK-801.Crestal.Mg2+盐) • 甘氨酸受体拮抗剂(GV150526)
㈢外科治疗和介入性治疗
• 颈动脉内膜切除术 • 血管成形术及支架臵入术
• 出血部位 • 出血时间 • 出血危险因素 • 再闭塞
⑵再闭塞原因 • 处理 ⑶再灌注损伤 • 早期灌注利>害、后期灌注害>利 • 再灌注损伤机制
㈡脑保护剂的使用
⑴离子通道剂的使用 ①Na+通道拮抗剂 机制： • 钠通道下调 • 降低能量耗竭 • 减少胞内钠离子、减轻细胞水肿 • 抑制谷氨酸的释放 • 延迟缺氧除极 • 增加细胞对缺血、缺氧的耐受性
药物： • TTX • 苯妥英、卡马西品、拉莫三嗪 • 局郭麻醉药(利多卡因) • 利鲁唑(Riluzole)、 RP66055等 ②Ca2+通道拮抗剂 • 尼莫地平 • 西比灵 ③作用于钠通道的钙通道调节剂
• 二氢吡啶衍生物(Lifarizine) • 苯并噻唑衍生物(R56865、Lubeluzole)
⑶谷氨酸释放抑制剂(Lubeluzole) ⑷自由基清除剂和抗氧化剂 • 超氧岐化剂 • 糖皮质激素 • 甘露醇 • Vit-E、C ⑸PAF受体拮抗剂(BN52021) ⑹神经节苷脂GM1 • 细胞膜的重要成分 • 参与中枢神经系统的发育和再生
• 提高ATP酶的活性 • 增加脑血流量 • 降低谷氨酸的毒性作用
㈡缺血半暗带概念的发展
• 电生理半暗带 • 组织学半暗带 • 血流动力学半暗带 • 代谢半暗带 • 药理学半暗带 • 基因表达半暗带 • 急性缺血半暗带 • 慢性缺血半暗带
㈢半暗带治疗时间窗
• • • • • •
根据半暗带概念的发展，存在有“多个治疗时窗” 初级与次级预防窗 脑缺血超早期干预窗 脑缺血恢复和修复治疗窗 神经元坏死时间窗 神经元凋亡时间窗 不同药物治疗时间窗 因此“治疗时窗”并非一成不变，而是一个动态 的、个体的、受多因素影响的过程。
↑
放
细胞内 Ca2+浓度↑
激活 蛋白酶
细胞骨架蛋 白破坏
激活 磷酯酶
膜脂质过氧 化
激活No合成 酶
产生氧自由 基
激活核酸 内切酶
细胞DNA损 害
调节基因表 达
血管收缩、 痉挛
迟发性神 经元坏 死
诱发细胞凋亡
二 脑缺血半暗带及时间窗
㈠脑缺血半暗带概念（ischemic penumbra.
IP )
围绕在梗死中心的周围缺血性脑组织其电 活动中止，但保持正常的离子平衡和结构 的完整，如再适当增加rCBF，至少在急性 阶段突触传递功能完全恢复。 其主要特征： ①位于严重缺血中心区周围的低灌注区 ②可逆性 ③处于动态变化过程
⑺胞二磷胆碱 • 稳定细胞膜 • 减少自由基 ⑻胰岛素 • 降低细胞对G的可利用度 • 减轻乳酸中毒 • 抑制兴奋性氨基酸的毒性 • 清除自由基 • 降低TXA2，减少血小板聚集
⑼抗血小板凝集 • 阿斯匹林 • 噻氯吡啶 • 西洛他唑 ⑽亚低温治疗 • 机制： • 降低脑组织耗氧量，减少乳酸堆积 • 保护血-脑屏障，减轻脑水肿 • 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害 • 减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用 • 减少脑细胞结构蛋白破坏，促进细胞结构和功能 恢复 • 减轻弥漫性轴索损伤 • 温度：33~34 。c
Βιβλιοθήκη Baidu
2 溶栓剂的种类及作用机理
⑴第一代溶栓剂 • 链激酶 • 尿激酶 ⑵第二代溶栓剂 • rt-PA(重组组织纤溶酶原激活物) • recu-PA(重组单链尿激酶型纤溶酶原激活 物) • APSAC(乙酰纤溶酶原-链激酶复合物) ⑶第三代溶栓剂 • 嵌合剂、单克隆抗体导向溶栓剂
⑷蛇毒制剂 • 去纤酶 • 东菱克栓酶 • 降纤酶 ⑸其它溶栓剂 • 蚓激酶
• CT无出血及梗死灶 • 发病时间<6h，进展卒中<12h • 患者家属同意
⑵对绝对禁忌症 • 颅内血肿 • 临床体征很快改善 • 活动性出血 • 出血素质或出血性疾病 • 颅内血管异常或SAH • 半年内出血卒中史或2月内外伤史 • 月经期间 • Bp>200/120mmHg
脑缺血神经元保护的研究进展
泸州医学院神经科教研室 李小刚
一 脑缺血生物化学研究
• 细胞内外离子平衡失调 • 兴奋性氨基酸释放增多 • 氧自由基形成和脂质过氧化 • 细胞酸碱平衡失调 • －氧化氮变化 • 血小板活化因子(PAF)增加 • 细胞因子 • 基因表达与凋亡
脑缺血缺氧 ATP耗竭
Na+-K+泵Ca2+泵↓ Na+-Ca2+交换逆转 ［ Na+ ］ i ［ K+ ］ o 膜去极化 Na+ Cl-内流 致细胞水肿 谷氨酸↑ RDC 开 膜电位↓ VDC开放 内质网Ca2+ 通 道开放 无氧糖酵解细 胞酸中毒
三 脑缺血的治疗
治疗原则 • 注重超早期缺血区的血液供应 • 重视脑保护的治疗 • 针对病因，防止复发
㈠脑缺血超早期溶栓疗法
1 超早期溶栓治疗的依据及机理 • 缺血性半暗带的概念及发展 • 脑梗死的自然再通情况 血栓溶解过程： 激活 降解 纤维蛋白 纤溶酶原 纤溶酶 降解 血浆蛋白(包括 凝血因子Ⅴ.Ⅶ.Ⅷ)
⑶相对禁忌症 • 年龄>75岁 • 近半年有脑梗死 • 近3月有心肌梗塞、亚心炎、心包炎 • 6月内有手术、分娩、严重头外伤等 • 败血症性血管炎、糖尿病出血性视网膜炎 、肝肾功不全 • 孕妇 • 应用抗凝剂 • Bp>180/110mmHg
4 用药时间 • 最佳时间<2h、－般<6h、 • 进展性卒中<12h、椎-基底A系卒中<72h 5 给药途径 • 静脉溶栓 • 动脉溶栓 • 超选择动脉溶栓 6 并发症 ⑴出血 • 自然出血和溶栓出血 • 溶栓出血的原因
④K+通道开放剂 机制： • 超极化电位，降低膜兴奋性 • 减少能量消耗，完成Na+通道的下调 • 减少谷氨酸释放 • 减少细胞凋亡 • 扩张血管，改善脑循环
药物： • 硝烟酯(nicorndil) • 吡那地尔(pinacidil) • 利马卡林(lemakalim) • 贝马卡林(bimakalim) • 甘丙氨菌素(galanin) ⑵兴奋性氨基酸拮抗剂 • 竞争性NMDA受体拮抗剂 • 非竞争性NMDA受体拮抗剂(MK-801.Crestal.Mg2+盐) • 甘氨酸受体拮抗剂(GV150526)
㈢外科治疗和介入性治疗
• 颈动脉内膜切除术 • 血管成形术及支架臵入术
• 出血部位 • 出血时间 • 出血危险因素 • 再闭塞
⑵再闭塞原因 • 处理 ⑶再灌注损伤 • 早期灌注利>害、后期灌注害>利 • 再灌注损伤机制
㈡脑保护剂的使用
⑴离子通道剂的使用 ①Na+通道拮抗剂 机制： • 钠通道下调 • 降低能量耗竭 • 减少胞内钠离子、减轻细胞水肿 • 抑制谷氨酸的释放 • 延迟缺氧除极 • 增加细胞对缺血、缺氧的耐受性
药物： • TTX • 苯妥英、卡马西品、拉莫三嗪 • 局郭麻醉药(利多卡因) • 利鲁唑(Riluzole)、 RP66055等 ②Ca2+通道拮抗剂 • 尼莫地平 • 西比灵 ③作用于钠通道的钙通道调节剂
• 二氢吡啶衍生物(Lifarizine) • 苯并噻唑衍生物(R56865、Lubeluzole)
⑶谷氨酸释放抑制剂(Lubeluzole) ⑷自由基清除剂和抗氧化剂 • 超氧岐化剂 • 糖皮质激素 • 甘露醇 • Vit-E、C ⑸PAF受体拮抗剂(BN52021) ⑹神经节苷脂GM1 • 细胞膜的重要成分 • 参与中枢神经系统的发育和再生
• 提高ATP酶的活性 • 增加脑血流量 • 降低谷氨酸的毒性作用
㈡缺血半暗带概念的发展
• 电生理半暗带 • 组织学半暗带 • 血流动力学半暗带 • 代谢半暗带 • 药理学半暗带 • 基因表达半暗带 • 急性缺血半暗带 • 慢性缺血半暗带
㈢半暗带治疗时间窗
• • • • • •
根据半暗带概念的发展，存在有“多个治疗时窗” 初级与次级预防窗 脑缺血超早期干预窗 脑缺血恢复和修复治疗窗 神经元坏死时间窗 神经元凋亡时间窗 不同药物治疗时间窗 因此“治疗时窗”并非一成不变，而是一个动态 的、个体的、受多因素影响的过程。
↑
放
细胞内 Ca2+浓度↑
激活 蛋白酶
细胞骨架蛋 白破坏
激活 磷酯酶
膜脂质过氧 化
激活No合成 酶
产生氧自由 基
激活核酸 内切酶
细胞DNA损 害
调节基因表 达
血管收缩、 痉挛
迟发性神 经元坏 死
诱发细胞凋亡
二 脑缺血半暗带及时间窗
㈠脑缺血半暗带概念（ischemic penumbra.
IP )
围绕在梗死中心的周围缺血性脑组织其电 活动中止，但保持正常的离子平衡和结构 的完整，如再适当增加rCBF，至少在急性 阶段突触传递功能完全恢复。 其主要特征： ①位于严重缺血中心区周围的低灌注区 ②可逆性 ③处于动态变化过程
⑺胞二磷胆碱 • 稳定细胞膜 • 减少自由基 ⑻胰岛素 • 降低细胞对G的可利用度 • 减轻乳酸中毒 • 抑制兴奋性氨基酸的毒性 • 清除自由基 • 降低TXA2，减少血小板聚集
⑼抗血小板凝集 • 阿斯匹林 • 噻氯吡啶 • 西洛他唑 ⑽亚低温治疗 • 机制： • 降低脑组织耗氧量，减少乳酸堆积 • 保护血-脑屏障，减轻脑水肿 • 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害 • 减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用 • 减少脑细胞结构蛋白破坏，促进细胞结构和功能 恢复 • 减轻弥漫性轴索损伤 • 温度：33~34 。c
Βιβλιοθήκη Baidu
2 溶栓剂的种类及作用机理
⑴第一代溶栓剂 • 链激酶 • 尿激酶 ⑵第二代溶栓剂 • rt-PA(重组组织纤溶酶原激活物) • recu-PA(重组单链尿激酶型纤溶酶原激活 物) • APSAC(乙酰纤溶酶原-链激酶复合物) ⑶第三代溶栓剂 • 嵌合剂、单克隆抗体导向溶栓剂
⑷蛇毒制剂 • 去纤酶 • 东菱克栓酶 • 降纤酶 ⑸其它溶栓剂 • 蚓激酶