动静脉内瘘的建立与维护
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动静脉内瘘建立与维护
北京清华长庚医院血透室 刘艳平
实用文档
动静脉内瘘建立与维护
血管通路发展史 AVF建立前准
备 AVF选择、建立及术式 AVF使用时机和穿刺方 AVF成熟不法良和并发症的处
理
AVF
AVG
实用文档
血管通路发展史
导管
不
1953，股静脉 1980，带cuff的导管
断
外瘘
发
1960年，Quinton-Scriboner 创建了动静脉外瘘
实用文档
肘部高位内瘘2
肘部肱动脉贵要静脉内瘘 血流量充足 多为第二次术后内瘘修补 可能引致心力衰竭 束臂止血相对困难 穿刺困难 建议行上臂贵要静脉转位 内瘘
实用文档
转位内瘘1
贵要静脉转位至桡动脉 术后内瘘成熟时间较长 穿刺前要触及血管走行
血流方向
实用文档
转位内瘘2
血流方向
贵要静脉转位至肱动脉
头静脉耗竭 桡动脉纤细或耗竭 损伤大，皮下水肿 成熟时间较长，约2-3月 向心穿刺
脉距皮距离，建议
参与检查。
2.血管造影必要时进行血管造影，对于动脉及心
静脉检查，血管造影优于CDU，对于存在病变 者
可进行(腔内)治疗。
实用文档
患者评估
心脏系统
1.通过相关检查评估心脏功能. 2.左室射血分数小于30％的情况下，暂不建议
进行内瘘手术。
实用文档
动A静V脉F内类瘘型的选和择位和置建立的选择
一头静脉，肱动脉一肘正中静脉，肱动脉 一贵要静脉)。
2.AVG前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上 臂移植物内瘘。
3.当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG或上 臂任意类型的血管
通路。建议先行前臂实用文A档 VG，有助于增加上
动静脉内瘘的选择和建立
• 血管吻合方式 • AVF推荐静、动脉端侧吻合。
实用文档
实用文档
人工血管内瘘1
肘正中静脉肱动脉人工血 管内瘘 向心性穿刺，止时间较长 皮下水肿，内瘘成熟时间 较长
血流方向
实用文档
人工血管内瘘2
肱动脉头静脉人工血管内瘘源自文库
血流方向
实用文档
动静脉内瘘的选择和建立
术后注意事项
• 将术肢适当抬高可减轻肢体水肿； • 密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有 无苍白、发凉等； • 不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但AVG术 后可使用抗生素预防感染； • AVF术后7天应进行握球等肌肉锻炼。
1.物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失； 瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均 匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性 良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。
2.测定自然血流量超过500ml／min，内径大于5mm，距皮深度 小于6mm。
实用文档
推荐定点穿 静脉内瘘的使用时机及穿刺方法 刺(使用钝针的纽 AVF穿刺时机及方法 扣穿刺法例外)， 避免吻合口附
上肢动脉
桡动脉
实用文档
尺动脉
上肢静脉
头静脉
肘正中静脉 贵要静脉
前臂正中静脉
实用文档
标准内瘘
穿刺长度足够 血流量充足
实用文档
前臂中位内瘘
术式基本同标准内瘘 内瘘修补的第二次内瘘手术 可供穿刺距离相对较短 可采用肘部浅静脉回血
实用文档
肘部高位内瘘1
可能会采用肘部正中 静脉的头静脉分支
血流量充足 多为第二次术后内瘘修补 可能引致心力衰竭 束臂止血相对困难
尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。
实用文档
上肢血管保护
CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立 AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下 静脉置管或经外周静脉置入CVC(peripherally in—serted central catheter 1 ines，PICC)等。
1.动脉系统双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、 A1len试验。
2.静脉系统流出静脉的连续性和可扩张性(止血 带)、中心静脉(水肿、侧枝循环、既往中心或 外周静脉置管疤痕)。
实用文档
患者评估
辅助检查
1.彩色多普勒超声(color doppler ultra— sound，
CDU)动静脉直径、通手畅术性医、静师脉可扩张性、静
AVF类型首选AVF，其次 AVG。
先上肢后下肢
先远端后近端；
AVF的位置原则先非惯用侧后惯用侧
实用文档
通常顺序是腕部自体内瘘(桡动脉一头静脉，
贵动要静静脉脉一内尺瘘的选择和建立
动脉)、前臂转位内瘘(桡动脉一贵要静脉 转位上，肢肱动静动脉脉内一瘘贵优先次序
要静脉转位，肱动脉一头静脉转位)、肘部 自体内瘘(肱动脉
展
内瘘
1966年，Brescia Cimino 建立了动静脉内瘘
实用文档
动静脉内瘘建立前准备
宣教 评估
AVF
GFR小于30mL／(min·1．73m2)(CKD4期)患者应接 受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及 时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。
若患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，预计半年 内需进入血液透析，或GFR小于15mL／ (min·1．73m2)、血清肌酐>6mg／dl(528u mol／ L)(糖尿病患者GFR小于25IIlL／(min·1．73m2)、血 清肌酐>4 mg／dl(352 umol／L)，建议将患者转诊 至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体AVF。若 患者需建立移植物内瘘(arteriove—nous graft， AVG)则推迟到需要接受透析治疗前3～6周。
近穿刺。穿
实用文档
1不足穿(足开成功扎理或A22AVV良透刺。始熟静(能FF成周成)流熟主 术.熟不血处，析困应评情脉锻不良内的出良要后定流的理义不需难当估况属炼处瘘道包6理量方A能要和在。支；周发)括V结处不静法满，手；内育F 实用文档
实用文档
静脉内瘘的使用时机及穿刺方法
AVF成熟的定 义
1.内瘘透析时易于穿刺. 2.穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足
的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。 3.血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到200
ml／min。
实用文档
静脉内瘘的使用时机及穿刺方法
AVF成熟的判断标 准
实用文档
患者评估
病史
糖尿病病史、中心静脉穿刺置管史、起搏器置入、 充血性心力衰竭、外周血管疾病、静脉穿刺置管史、 接受抗凝药物治疗或存在凝血系统异常病史、合并 症如肿瘤或其他影响患者预期寿命的疾病、心脏瓣 膜病、皮肤病、乳腺根治术、吸烟史，以及上肢、 颈部及胸部外伤或手术史等。
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患者评估
物理检查
北京清华长庚医院血透室 刘艳平
实用文档
动静脉内瘘建立与维护
血管通路发展史 AVF建立前准
备 AVF选择、建立及术式 AVF使用时机和穿刺方 AVF成熟不法良和并发症的处
理
AVF
AVG
实用文档
血管通路发展史
导管
不
1953，股静脉 1980，带cuff的导管
断
外瘘
发
1960年，Quinton-Scriboner 创建了动静脉外瘘
实用文档
肘部高位内瘘2
肘部肱动脉贵要静脉内瘘 血流量充足 多为第二次术后内瘘修补 可能引致心力衰竭 束臂止血相对困难 穿刺困难 建议行上臂贵要静脉转位 内瘘
实用文档
转位内瘘1
贵要静脉转位至桡动脉 术后内瘘成熟时间较长 穿刺前要触及血管走行
血流方向
实用文档
转位内瘘2
血流方向
贵要静脉转位至肱动脉
头静脉耗竭 桡动脉纤细或耗竭 损伤大，皮下水肿 成熟时间较长，约2-3月 向心穿刺
脉距皮距离，建议
参与检查。
2.血管造影必要时进行血管造影，对于动脉及心
静脉检查，血管造影优于CDU，对于存在病变 者
可进行(腔内)治疗。
实用文档
患者评估
心脏系统
1.通过相关检查评估心脏功能. 2.左室射血分数小于30％的情况下，暂不建议
进行内瘘手术。
实用文档
动A静V脉F内类瘘型的选和择位和置建立的选择
一头静脉，肱动脉一肘正中静脉，肱动脉 一贵要静脉)。
2.AVG前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上 臂移植物内瘘。
3.当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG或上 臂任意类型的血管
通路。建议先行前臂实用文A档 VG，有助于增加上
动静脉内瘘的选择和建立
• 血管吻合方式 • AVF推荐静、动脉端侧吻合。
实用文档
实用文档
人工血管内瘘1
肘正中静脉肱动脉人工血 管内瘘 向心性穿刺，止时间较长 皮下水肿，内瘘成熟时间 较长
血流方向
实用文档
人工血管内瘘2
肱动脉头静脉人工血管内瘘源自文库
血流方向
实用文档
动静脉内瘘的选择和建立
术后注意事项
• 将术肢适当抬高可减轻肢体水肿； • 密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有 无苍白、发凉等； • 不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但AVG术 后可使用抗生素预防感染； • AVF术后7天应进行握球等肌肉锻炼。
1.物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失； 瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均 匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性 良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。
2.测定自然血流量超过500ml／min，内径大于5mm，距皮深度 小于6mm。
实用文档
推荐定点穿 静脉内瘘的使用时机及穿刺方法 刺(使用钝针的纽 AVF穿刺时机及方法 扣穿刺法例外)， 避免吻合口附
上肢动脉
桡动脉
实用文档
尺动脉
上肢静脉
头静脉
肘正中静脉 贵要静脉
前臂正中静脉
实用文档
标准内瘘
穿刺长度足够 血流量充足
实用文档
前臂中位内瘘
术式基本同标准内瘘 内瘘修补的第二次内瘘手术 可供穿刺距离相对较短 可采用肘部浅静脉回血
实用文档
肘部高位内瘘1
可能会采用肘部正中 静脉的头静脉分支
血流量充足 多为第二次术后内瘘修补 可能引致心力衰竭 束臂止血相对困难
尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。
实用文档
上肢血管保护
CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立 AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下 静脉置管或经外周静脉置入CVC(peripherally in—serted central catheter 1 ines，PICC)等。
1.动脉系统双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、 A1len试验。
2.静脉系统流出静脉的连续性和可扩张性(止血 带)、中心静脉(水肿、侧枝循环、既往中心或 外周静脉置管疤痕)。
实用文档
患者评估
辅助检查
1.彩色多普勒超声(color doppler ultra— sound，
CDU)动静脉直径、通手畅术性医、静师脉可扩张性、静
AVF类型首选AVF，其次 AVG。
先上肢后下肢
先远端后近端；
AVF的位置原则先非惯用侧后惯用侧
实用文档
通常顺序是腕部自体内瘘(桡动脉一头静脉，
贵动要静静脉脉一内尺瘘的选择和建立
动脉)、前臂转位内瘘(桡动脉一贵要静脉 转位上，肢肱动静动脉脉内一瘘贵优先次序
要静脉转位，肱动脉一头静脉转位)、肘部 自体内瘘(肱动脉
展
内瘘
1966年，Brescia Cimino 建立了动静脉内瘘
实用文档
动静脉内瘘建立前准备
宣教 评估
AVF
GFR小于30mL／(min·1．73m2)(CKD4期)患者应接 受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及 时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。
若患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，预计半年 内需进入血液透析，或GFR小于15mL／ (min·1．73m2)、血清肌酐>6mg／dl(528u mol／ L)(糖尿病患者GFR小于25IIlL／(min·1．73m2)、血 清肌酐>4 mg／dl(352 umol／L)，建议将患者转诊 至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体AVF。若 患者需建立移植物内瘘(arteriove—nous graft， AVG)则推迟到需要接受透析治疗前3～6周。
近穿刺。穿
实用文档
1不足穿(足开成功扎理或A22AVV良透刺。始熟静(能FF成周成)流熟主 术.熟不血处，析困应评情脉锻不良内的出良要后定流的理义不需难当估况属炼处瘘道包6理量方A能要和在。支；周发)括V结处不静法满，手；内育F 实用文档
实用文档
静脉内瘘的使用时机及穿刺方法
AVF成熟的定 义
1.内瘘透析时易于穿刺. 2.穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足
的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。 3.血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到200
ml／min。
实用文档
静脉内瘘的使用时机及穿刺方法
AVF成熟的判断标 准
实用文档
患者评估
病史
糖尿病病史、中心静脉穿刺置管史、起搏器置入、 充血性心力衰竭、外周血管疾病、静脉穿刺置管史、 接受抗凝药物治疗或存在凝血系统异常病史、合并 症如肿瘤或其他影响患者预期寿命的疾病、心脏瓣 膜病、皮肤病、乳腺根治术、吸烟史，以及上肢、 颈部及胸部外伤或手术史等。
实用文档
患者评估
物理检查