本医疗保险医疗服务协议书(医院版)

大连市基本医疗保险医疗服务协议书

（2012年医院版）

为加强医疗保险住院定点医院的管理工作，确保医疗保险基金安全，切实维护参保人的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及《大连市职工基本医疗保险规定》（大政发[2011]26号）、《大连市城镇居民基本医疗保险实施办法》（大政发[2010]4号）等相关政策规定，大连市医疗保险管理中心（以下简称“甲方”）与定点医院（以下简称“乙方”），就双方的责任、权利、义务等事项进行了充分协商，双方自愿签订本协议。

第一章总则

第一条甲乙双方必须遵守《中华人民共和国社会保险法》，认真贯彻执行国家及省、市医疗保险各项政策，合理使用医疗保险基金，合理利用医疗卫生资源，切实做好基本医疗保险管理和医疗服务工作。

第二条甲乙双方要建立健全内部管理制度和工作流程，努力提高工作效率和服务质量，并要做好甲乙双方工作人员及参保人员的政策宣传和解释工作。

第三条甲乙双方均有权向对方提出合理化意见或建议，按照各自的职能分工认真做好本职工作，努力构建诚信医保。

第二章甲方的权利和义务

第四条甲方要加强医疗保险基金的管理，健全内部管理制度，提高工作效率和服务质量，在不断提供参保人医疗待遇水平的同时，

确保基金收支平衡。

第五条甲方应按照国家的要求积极探索并逐步建立与乙方的价格谈判机制，维护参保人员的利益。

第六条甲方根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）、《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》、《大连市住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》等有关规定，对乙方的医疗保险服务行为进行监督检查。

第七条甲方遵照“总量控制、项目付费、定额管理、平衡结算、年终决算”的原则同乙方结算参保人发生的医疗费用。

第八条甲方有权对乙方上传的待审核的医疗费用暂不结算。

第九条甲方对乙方进行检查时，须两人或两人以上，并出示有效证件。甲方人员要秉公办事，严禁徇私舞弊、谋取私利。

第十条对乙方提供的原始凭证、资料和个人信息，甲方人员要严格保密；甲方人员不得擅自向外界透露与检查结论或处理结果有关的信息。

第十一条甲方应向乙方及时通报医疗保险政策调整、工作程序及信息变更等情况，协助乙方解决医疗保险运行中遇到的问题。

第十二条甲方应指导和协助乙方做好门诊规定病种（包括Ⅰ类和Ⅱ类）的管理工作，指导乙方合理用药、规范传输病种编码以及参保人就医购药信息等工作。

第十三条甲方应建立定点医院相关信息档案，定期向社会公布定点医院诚信服务等级、医疗保险住院患者医疗费用情况（包括个人自负比例等），引导参保人员合理就医、合理消费。

第十四条甲方对属于大连市行政区域内实施基本药物制度的定点医疗机构拨付门诊医疗服务项目补偿费用。

第十五条甲方每月审核乙方上传的城乡居民在门诊就医的各项诊疗信息，并按照实际发生的医疗服务项目工作量和补助标准，拨付门诊补偿资金的80%部分，年终根据考核情况进行一次性结算。根据门诊量的正常增长幅度，对门诊量增幅20%以内的部分按照正常补助标准补偿，对门诊量增幅在20%～30%之间部分按照正常标准的50%进行补助，对超过上年度门诊量30%以上的部分不予补偿。

第十六条甲方根据《辽宁省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》（辽人社【2010】85号）对乙方进行信用等级评定。

第十七条甲方有权对参保人举报或投诉乙方在执行医疗保险政策过程中出现的问题进行调查和处理。

第十八条甲方对乙方的医师实行备案审批制，有权对其医疗保险服务行为进行监管。

第三章乙方的权利和义务

第十九条乙方应遵循“因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”的原则，按照《大连市住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》收治参保人员，按照卫生行政部门的要求向参保人提供合理的医疗服务，并保存相关医疗资料。

第二十条乙方应于参保人入院当日向其发放“大连医保住院须知”；参保人出院时，乙方应向其回收“医疗保险出院患者回访卡”，回访卡回收率应达到（90%）以上。

第二十一条乙方要遵守医保的各项政策、规定，要按照《大连

市医疗保险住院定点医院违规行为界定标准》、《大连市医疗保险住院定点医院医疗服务管理项目量化考核评分细则》等要求做好医保管理工作，规范本院医务人员的医疗保险服务行为，为参保人提供优质高效的医疗服务。

第二十二条乙方应根据大连市基本医疗保险政策规定建立健全内部管理制度，主要包括：参保人员门急诊管理制度、门诊规定病种管理制度、住院管理制度、医疗保险用药和大型医疗设备检查管理制度、应用高额医用耗材管理制度、费用结算管理制度、家庭病床管理制度、转诊转院申报登记制度。乙方应对以上材料进行归档备查。

第二十三条乙方要在指定位置悬挂统一的医疗保险住院定点标志；建立价格公示、查询和费用明细清单制度。应在显要位置公开医保药品、诊疗项目和医疗服务设施项目及收费标准。

第二十四条乙方应按照省、市物价部门规定的收费标准计价收费，杜绝分解收费、自定收费、多收费、重复收费、比照收费等行为。

第二十五条乙方为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时，要查验其医疗保险证、医疗保险IC卡（或社保卡）和身份证（18岁以下应提供户口薄或其监护人证明），做到人、卡、证相符；住院患者应将身份证复印件（18岁以下应提供户口薄本人页复印件）留存备查，并在病房“患者一览表”和“床头卡”注明医保标识。

第二十六条乙方应严格掌握转院指证并按规定程序进行转诊。转院时需提供转诊单，一份归档备查，一份由患者代交转入医院。如患者不符合转院标准自行要求转院的，应向其交代医保政策，并让患者或家属签字备案，转院后的费用患者自理。确因技术和设备条件有

限而转院的，应及时为患者申报转院、登记手续。转院率按年度计算，应控制在出院人数的（10 ）%以内（传染病和精神病除外）。

第二十七条乙方所配置的大型医疗设备，应具备“大型医用设备配置许可证”、“大型医用设备应用许可证”、“大型医用设备上岗人员技术资格证”和“大型医用设备检测合格证”（以下简称“四证”）。大型检查设备应经审批备案后方可用于参保人，大型医用设备检查阳性率应（≥70%）。

第二十八条乙方应积极控制医疗费用和参保患者自负比例。

第二十九条乙方应按照卫生行政部门审批的医疗服务项目为参保人提供服务；应按照人力资源和社会保障部门审批的医疗保险住院床位数收治参保人员。未经审批备案的治疗性医院制剂、诊疗项目及医疗服务设施（包括住院床位）不得纳入医保结算。

第三十条乙方要认真执行卫生行政部门关于“部分临床检验项目结果和医学影像学检查诊断报告相互认可”的规定。

第三十一条乙方为参保人提供服务时，应优先使用医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施，确需使用有个人负担比例的或目录外的药品及诊疗项目时，须事先征得患者或其亲属同意，并与其签订《参加基本医疗保险人员住院自愿承担部分或全部诊疗项目及目录外药品费用协议书》。必须按照《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》储备和使用药品。目录内药品备药率应（≥80%），目录内药品使用率（≥80%），自费药品费用（包括医保范围内、医保范围外）占总药品费用比率应（≤20%）。

第三十二条乙方须按规定配置、使用医疗保险计算机管理系统，