老年多器官功能障碍综合征

有效循环血量不 足使肾血流发生 改变，影响肾功 能。导致肾小球 滤过率下降、少 尿、无尿、血尿 素氮和肌酐升高
肝的灌注减少，引 起肺功能损害；造 成肝细胞的分泌、 合成、生物转化功 能降低，引起胆汁 淤积，肝细胞变性、 坏死，出现一系列 肝功能不全的临床 表现。
四、临床表现
肠壁水肿、肠麻 痹、胃粘膜出血、 多发性浅表性溃 疡出血、肠粘膜 弥漫性斑块状坏 死、急性胆囊炎； 消化不良、腹胀、 肠蠕动减弱或消 失以及消化道出 血
五、诊断标准
机体遭受急性损伤后， 病情持续恶化，24h内死亡者
不属于MODSE 的情况应予 甄别
创伤直接所致的2个或2个以上 脏器功能不全或衰竭也不属于 MODSE。 长期慢性并逐渐发展而来的 多脏器功能低下 某些局部因素导致的急性脏 器功能损伤
老年人多器官功能不全综合征诊断标准
器官 器官功能衰竭前期 新发心律失常，心肌酶正常；劳力性气 促，尚无明确心力衰竭体征；肺毛细血 管嵌压增高 (13~19mmHg,1mmHg=0.133kPa） 动脉血二氧化碳分压45~49 mmHg；动脉 血氧饱和度<0.90;pH7.30~7.3或者 7.45~7.50；200 mmHg<氧合指数≤300 mmHg；不需用机械通气 尿量21~40ml/h，利尿药冲击后尿量可 增加；肌酐177.0~265.2μ mol/L，尿钠 20~40mmol/L（或上述指标在原基础上 恶化超过20%）；不需透析治疗 尿量为21~40ml/h；平均动脉压 50~60mmHg或血压下降≥20%，但对血管 活性药物治疗效果好；除外血容量不足 器官功能衰竭期 心搏量减少（射血分数 ≤0.40），肺毛细血管嵌压增 高（≥20mmHg）；有明确的心 力衰竭症状和体征 动脉血二氧化碳分压≥50 mmHg； 动脉血氧饱和度<0.80;pH<7.30; 氧合指数<200 mmHg；需用机械 通气 尿量<20ml/h，利尿药效果差； 肌酐>265.2μ mol/L，尿钠 >40mmol/L（或上述指标在原基 础上恶化超过20%）；需透析治 疗 尿量<20ml/h，肢体冷、有发绀， 平均动脉压<50mmHg，血压需多 种血管活性药物维持；除外血容 量不足
线粒体结构 和功能受损 生物氧化 障碍
NAD+↓ NADH↑
三羧酸循 环受阻
ATP产生↓ 乳酸酸中毒
(二)
肺启动机制
1.呼吸储备能力降低，
呼吸负荷增加的承受力 降低
2.局部免疫功能减退，
感染不易局限和控制。
3.肺与外环境交通，易
受外界致病因素侵袭
4.启动全身炎症反应
1.肺外其他损伤激活所 产生的炎性因子通过肺 循环时较易形成肺损伤 2.发挥选择性通透屏障 作用 3.非肺损伤诱发肺炎性 因子释放造成肺损伤 4.不同损伤方式还通过 特有病理过程参与肺间 接启动
肝
胃肠
中枢神经
明显反应迟钝；有定向障碍格拉斯哥昏 迷评分（Glascow）9~12分
凝血功能
血小板计数（51~99）*10 9/L；纤维蛋 白原≥2~4g/L；凝血酶原时间（PT）及 凝血没时间(TT)延长量<3s；D-二聚体升 高<2倍；无明显出血征象 年龄≥65岁
其他
说明
六、治疗原则
8.加强监测及预防并发症
1.重视老年患者的特点
7.营养支持
2.治疗原发病
6.清除和拮抗炎症介质
3.抗感染及清除内毒素
5.改善微循环
4.维持及保护脏器功能
七、预防
①高龄（>70岁）者危险性增加
②慢性器官功能不全；
③慢性支气管炎合并肺部感染； ④营养状况不良；
⑤免疫功能低下； ⑥用药不合理；
⑦冬季常为发病期
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小结
• 对老年人要警惕易患肺炎的危险因素，充 分认识和重视老年人肺部感染的隐匿性和 不典型性，做到早期发现，及时治疗，对 于高危人群可预防性应用疫苗，菌苗等主 动免疫方法，提高抗病能力。 • 对于老年人要做好防护，避免外伤和骨折 的发生，对于择期手术，应该通过医疗手 段使患者处于最佳手术状态，尽可能采用 创伤小的手术方式，以减少术后MODS的发 生。
细胞内缺氧时形成MODS 的最终途径之一，而非 启动导致呼吸衰竭往往 引起各器官组织细胞缺 氧，代谢功能障碍，造 成各器官细胞坏死，序 贯性器官功能障碍
四、临床表现
肺是MODS时最易遭 受损害的器官之一， 肺功能障碍导致低氧 血症可影响其他器官 的功能，加速MODS 的发展。诸多原因都 可造成急性肺损伤或 急性呼吸衰竭窘迫综 合征(ARDS)。
老年多器官功能障碍综合征
辽宁医学院附属第一医院 王晓丽
老年多器官功能障碍综合征
流行病学特点 发病原因 发生机制 临床表现 诊断标准
治疗原则 预 防
老年多器官功能障碍综合征
• 定义：老年多器官功能障碍综合征是指老年人在 器官老化和患有多种慢性疾病的基础上，由某种 病因激发，在短时间内序贯或同时发生2个或2个 以上器官或系统障碍与衰竭的临床综合征，是老 年危重病患者死亡的重要原因。
心
肺
肾
外周循环
老年人多器官功能不全综合征诊断标准
总胆红素35~102μ mol/L；丙氨酸转氨酶 升高≤正常值2倍；或胆酶分离 明显腹胀、肠鸣音明显减弱；胆囊炎 （非结石性） 总胆红素≥103μ mol/L或丙氨酸 转氨酶升高超出正常值2倍以上； 肝性脑病 腹部高度胀气，肠鸣音近于消失； 应激性溃疡出血或穿孔、坏死性 肠炎，自发性胆囊穿孔 严重的弥散性神经系统损伤表现； 对语言呼叫无反应；对疼痛刺激 无反应；Glascow评分≤8分 血小板计数≤50*10 9/L，并进行 性下降；纤维蛋白原<2g/L；PT 及TT延长3以上；D-二聚体升高 ≥2倍；全身出血明显
肾脏
三、发生机制 发生机制
（一）一般发病机制 1.缺血再灌注损伤
(二) 肺启动机制
1.肺直接启动机制
2.肺间接启动机制 3.肺启动后引起 MODSE的可能机制
2.肠道动力学说
3.氧代谢障碍
（一）一般机制
1.缺血再灌注导致的MODS
病 因 单核吞 TNFα 、C5a 内皮C表达 ICAM-1 促进WBC粘 附聚集、激活
流行病学调查显示 病死率随着年龄的增加而增加， 净多变量回归后显示，
年龄是死亡率的独立预测因素。
Martin等调查美 国国立医院出院 数据库中1979— 2002年的1042万 例
二、发病原因
用药及治疗不当 感染、创伤、 休克、大手术
免疫功能低下、 营养不良
肺复苏不充分、 延迟复苏
二、发病原因
心脏
大量使用广谱抗生素
细菌、内毒素血症
细菌移位 激活巨噬细胞 产生TNF、IL-1 ↑
MODSE
细菌移位（bacterial translocation） 定义：肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血循环（门静脉 循环或体循环）抵达远隔器官，并在远隔器官生长繁殖， 产生有害作用的过程。
3.氧代谢障碍
缺血缺氧 再灌损伤 内毒素等
MODSE同常见的多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunc-tion syndrome,MODS）有相似的特点，但其流行病学、 发病原因、发病机制、临床特点级预防救治成效方面，与成年 人MODS不尽相同。
老年多器官功能障碍综合征
MODSE
感染和重要脏器基础疾病
的恶化是MODSE的最常
血压下降 心排血量减少
血小板急剧下降
肺动脉压升高
心动过速或心动过缓 代谢性酸中毒
凝血酶原时间、活 化的部分凝血酶原 时间延长
血浆纤维蛋白原减 少 纤维蛋白降解产物 增加
低血压、低氧血症、 酸中毒、水电解质 失衡、血渗透压改 变、肝肾功能不全 以及药物等都可影 响中枢神经系统功 能，出现精神异常、 神志模糊甚至昏迷。
见病因
肺部感染居首位 其中心、肺居多
其次为脑、肾、胃肠和肝等
一、流行病学特点
流行病学调查显示
60岁以上患者所占比例达60.1%；
张淑文等对1087列多 器官功能障碍(muitiple organ dysfunction syndrome, MODS)患 者进行调查
总住院病死率为60.4%， 随着年龄增长，病死率逐渐上升。
嗜细胞 IL-1、IL-6 、PAF 激活 血管内皮受损 微血栓形成， 通透性 ↑
释放炎症介质 C因子,自由基、 溶酶体酶
器官功能障碍
1.缺血再灌注导致的MODS
组织器官低灌注
组织缺氧
无氧代谢
(二)肺启动机制
血流再分布
酸中毒
再灌注损伤
细胞功能障碍
炎症反应/全身性感染
MODS
2．肠道动力学说
创伤 失血 休克 肠粘膜屏障功能↓ 肝血供↓ Kupffer功能受抑 肠道菌群失调 细菌、内毒素吸收↑ 清除细菌,内毒素↓ G-及ET产生↑