人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表

人口和计划生育技术服务医疗文书

编号：

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人流编号：

门诊号或住院号：人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书

经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。

通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。

根据本人情况，我选择施行（无痛、非无痛）人工流产（负压吸宫、钳刮术）手术。

受术者（或家属）签名：医生签名：

家属与受术者关系

日期年月日日期年月日

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人流编号：

门诊或住站（所）号：

高危标记：是否

人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表

姓名年龄职业单位

住址

主诉

月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量（多中少）痛经（无、轻、中、重）末次月经年月日

婚育史：未婚已婚孕次产次现有子女男女哺乳：否是（个月）

末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局

避孕史：末次避孕方法避孕失败原因：

既往病史：药敏史：

体格检查：体温：℃脉搏：次/分血压∕ mmHg 心肺肝脾

妇科检查：外阴阴道宫颈

子宫位大小质地活动度

附件其他

辅助检查：血常规出、凝血时间血型 Rh 白带常规尿妊娠试验

B超显示胚囊大小 mm 其它

诊断：

医生签名：年月日

手术日期：年月日手术名称：（无痛非无痛）负压吸宫术钳刮术

手术情况：子宫位子宫大小孕周宫腔深度：术前 cm术后 cm 宫颈：未扩扩张号至号吸管号：负压： mmHg

吸出物：绒毛（有无）胚胎（有无）约大小（新鲜坏死）

出血量： ml 刮宫：未是

术中用药：

术中特殊情况：

术后处理：药物：

人工流产后放置IUD：型号规格其他

告知术后注意事项（是否），预约随访日期：年月日手术者签名：年月日

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人工流产(负压吸宫、钳刮)生殖健康教育处方

单位姓名年龄日期年月日术后请您注意：

一、休息2～3周，避免劳累、着凉。

二、2周内或阴道流血未净禁止盆浴。

三、l个月内避免性生活，防止生殖器官感染。

四、术后1个月来计划生育服务站 (医院)复查。

五、人流术后有感染、残留、漏吸及宫腔粘连的可能。因此，发现下列情况请及时来医院(计划生育服务站)检查治疗：

●5天内有明显腹痛，阴道出血量多，发烧等异常情况。

●2周内阴道出血不止，出血量多，有血块和烂肉样物体排出。

●早孕反应仍然存在。

●伴随月经周期有下腹部疼痛，月经量减少或闭经等。

六、当您采用的避孕措施可能失败时，应采取紧急避孕法：于性生活后72小时内服用紧急避孕药物或者在性生活后5天内放置宫内节育器，但一定要在医生指导下进行。

本区内紧急避孕咨询电话：

七、其它注意事项：

医师(签字/章) 咨询电话

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辅助检查结果报告粘贴单

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