机械通气的临床应用

因CMV与自主呼吸不同步可能
出现人机对抗，故不常用。
常用通气方式 20
E.同步间歇指令性通气 （synchronized IMV,SIMV）：
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为IMV的改良方式。在病人自主呼吸 的同时，间隔一定时间行A/C。正压 通气与病人自主呼吸同步。在同步 触发窗内，若病人自主呼吸触发呼 吸机，则行AMV；若无自主呼吸或自 主呼吸较弱不能触发时，在触发窗 结束时呼吸机自动给予CMV，这样可 避免人机对抗。
是一种时间起动、容量限定、容量 切换的通气方式，与自主呼吸完全 相反，CMV的潮气量和频率完全由呼 吸机产生。
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常用通气方式 16
Ｂ.机械辅助通气 （assisted mechanical ventilation,AMV）：
是一种压力或流量起动、容量限制、 容量切换的通气方式。AMV可保持呼吸 机工作与病人吸气同步，以利于病人呼 吸恢复，并减少病人作功。
常用通气方式 18
C、辅助/控制呼吸 (assist/controlled
ventilation,A/C):
吸气末停顿（end-inspiratory pause,EIP):
又称吸气平台，含义为：在CMV时， 于吸气末呼气前，通过呼吸机呼气活瓣的控 制装置延迟打开约（0.3～3s），一般不超过 吸气时间的15%，在此期间不再供给气流， 但肺内的气体重新分布，使不易扩张的肺泡 充气，气道压下降，形成一个平台压。
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3、常用通气方式：
应用呼吸机应根据病人的自主 呼吸情况及肺部病理生理改变， 选择合适的通气方式，合理调 节呼吸机才能保证既达到治疗 目的，又减少对病人的生理干 扰和肺部损伤。
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Ａ.机械控制通气 （controlled mechanical ventilation,CMV）：
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维持FRC，避免肺泡塌陷；维持小气道开放，促进CO2排除 设定值：5～10cmH2O PEEP>10cmH2O,FRC不再增加，且易致肺损伤
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G、呼气末正压（positive expiratory,PEEP）：
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最佳PEEP: 是肺顺应性最好，萎陷的肺泡膨胀， 氧分压最高，肺内分流降至最低及 氧输送最多，而对心排量影响最小 时的PEEP水平。
⑵过大的潮气量和PEEP肺泡扩张压迫 肺毛细血管床肺血管阻力（PVR） 右心室后负荷；
正压通气对生理的影响 44
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对血流动力学的影响：
⑶PEEP右心室舒张末容量（RVEDV） 室间隔右向左移动左室顺应性及 前负荷；
⑷过度通气可能发生迷走神经反射，使 心率减慢。
正压通气对生理的影响 45
②呼吸急促（RR＞30～35次/分）或RR ＜5次/分；
③肺活量Vc＜15ml/kg ,潮气量VT＜正 常1/3，VD/VT＞0.6及最大吸气负压 ＜25cmHO2。
常用正压通气时的 41 呼吸参数调节
呼吸模式选择
氧浓度调节
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5、正压通气对生理的影响：
对血流动力学的影响； ❖ 对脏器功能的影响； 正压通气的适应症； 常规的通气管理； 呼吸机的撤离；
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对血流动力学的影响：
⑴正压通气胸内压（ITP）静脉回 流至右心右心室排血量； 胸内压（ITP）右心排空右心 室收缩末容量右房压全身静脉 回流量；
对肾功能的影响： 正压通气肾灌注肾血流的重新 分布肾小球滤过率水钠潴留 尿量。
正压通气对生理的影响 47
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对脏器功能的影响：
◆治疗： 扩充血容量或持续小剂量多巴胺泵 注，可减少这种影响；
肾功能不全的患者可联合应用速尿 和多巴胺，维持肾功能。
正压通气对生理的影响 48
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呼吸参数调节
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VT正常值： 5～10ml/kg
VT越大，平台压越高
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通气量：
较大的潮气量、较慢的呼吸频率、 使呼气时间延长，有利于二氧化碳 排除和降低平均胸内压，以利于静 脉回流；同时使吸气流速减慢，慢 气流产生层流，气体分布均匀，肺 泡容易扩张，气道阻力低，并减少 肺气压伤的发生率。
机械通气
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思考题
基本概念： 辅助/控制呼吸（A/C） 触发窗 PEEP 限定 起动 机械通气（CMV） 切换 SIMV
长期机械通气有哪些并发症？
机械通气对血流动力学的影响？
起动有哪三种方式？
限定的三种方式？
Baidu Nhomakorabea
切换的三种方式？
2/6/2021 常用机械通气的呼吸参数有哪些？
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机械通气的基本原理 10
2、机械通气的基本原理
限定(limited)： 指正压通气时，为避免对病人和呼 吸回路产生损害，限定呼吸机输送 气体的量的方式。
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2、机械通气的基本原理
它有三种方式： 容量限定预设潮气量； 压力限定预设气道压； 流速限定预设流速；
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常用通气方式 30
4、常用正压通气时的 呼吸参数调节：
通气量 ❖ 呼吸比(I:E) 通气压力(paw) 吸入氧浓度(FiO2)
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通气量：
正确估计和调节通气量是保证有效 机械通气的根本条件。
每分钟通气量（VE）=潮气量（VT） ×呼吸频率（RR）
常用正压通气时的
吸气末停顿EIP占吸气时间的5%～15%， 或呼吸周期的30%左右。
常用正压通气时的 38 呼吸参数调节
通气压力：
通气压力的高低由胸肺顺应性、气道通 畅程度、潮气量多少及吸气流速等因素 决定。
力求以最低通气压力获得适当潮气量， 同时不影响循环功能为原则。
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常用正压通气时的 39 呼吸参数调节
控制通气时 常设为12～20bpm
RR越快，呼气时间越短
应保证足够的呼气时间
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吸呼比：
Ttotal =Ti + Te
I:E = Ti: Te 正常值：1：2
1：2.5 VE=VT×RR
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吸呼比：
正常吸气时间为1～1.5s,COPD及高碳酸 血症病人的呼气时间宜长，用1：2.5～ 1：4以利于二氧化碳排除；限制性通气 功能障碍及呼吸性碱中毒病人用1：1， 使吸气时间延长。
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E.同步间歇指令性通气 （synchronized IMV,SIMV）：
触发窗：一般为CMV呼吸周期25%， 位于CMV前。若预调CMV为10次/分钟， 其呼吸周期为6s，触发窗为1.5s。 若在6s后1.5s内有自主呼吸触发呼 吸机，即给予一次AMV通气。若在此 期间无自主呼吸，即给予一次CMV 通气。
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特点：
时间，流速触发
容量保证
时间切换
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F、压力支持通气 （pressure support ventilation,PSV）：
压力支持通气 是一种压力起动、压力限定、流速 切换的通气方式。
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2、机械通气的基本原理
切换(cycling): 指呼吸机由吸气期转换成呼气 期的方式。
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2、机械通气的基本原理
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有四种方式： 时间切换达到预设的吸气时间，即 停止送气，转向呼气； ❖容量切换当预设的潮气量送入肺后 ，即转向呼气； 流速切换当吸气流速降低到一定程 度后，即转向呼气； 压力切换当吸气压力达到预定值后 ，即转向呼气。
常用正压通气时的 34 呼吸参数调节
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通气量：
判断通气效果，可用呼末二氧化碳 浓度和血气分析。
血气维持PaCO2在35～45mmHg，当需 很高的气道压方能维持者，应选择 较低的气道压，保持PaCO2在45～ 55mmHg可接受的范围。
常用正压通气时的 35 呼吸参数调节
呼吸频率RR：
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对血流动力学的影响：
为避免有害的血流动力学影响，需 采取支持心血管功能的措施：
a 谨慎补充液体，维持合理的血容量 和合适的前负荷；
b β-肾上腺激动剂以保证足够的心肌 收缩力；
c 应用血管扩张药或血管收缩药，使 SVR保持正常水平。
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对脏器功能的影响：
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D.间歇指令性通气 （intermittent mandatory ventilation,IMV）：
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指在病人自主呼吸的同时，间断给 予CMV。自主呼吸的气流由呼吸机持 续恒流输送（70～90L/min），CMV 由呼吸机按预调的频率和潮气量供 给，与病人的自主呼吸无关。
对脏器功能的影响：
对胃肠道的影响： 正压通气＞3天，40%的患者会出现 胃肠道出血，这是由于胃、肠粘膜 急性的多发性溃疡所致。
治疗： 抗酸，维持胃液PH大于5.0，能有效 地防止胃肠道出血。
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适应症：
①凡通气不足或氧合欠佳，面罩吸氧 PaO2＜60mmHg或PaO2/FiO2＜150；
1、定义：
机械通气（mechanical ventilation）： 是应用呼吸机进行人工通气 治疗呼吸功能不全的一种有 效方法。
主要作用：是增加肺泡通气，减少病 人呼吸作功和改善氧合。
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2、机械通气的基本原理：
目前临床主要使用正压通气 （positive-pressure ventilation） 支持肺功能。
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气道压力： 成人15～20cmH2O 小儿12～15cmH2O 利用峰压克服气道阻力
利用平台压克服肺顺应性
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吸入氧浓度（FiO2）：
长期机械通气的病人FiO2＜0.6，若 FiO2＞0.7，并超过24h，易致氧中 毒。
如FiO2已达0.6，低氧血症仍不改善， 不要盲目提高吸入氧浓度， 可试用:①PEEP或CPAP ②延长吸气时间 ③加用吸气末停顿（EIP）
任何正压通气方式均应必备3个机械 功能：起动、限制、切换。
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2、机械通气的基本原理：
起动（initiating）： 是指使呼吸机开始送气的驱动方式。
它有三种方式： 时间起动 压力起动 流量起动
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起动（initiating）：
时间起动： 用于控制通气，指呼吸机按固定频 率进行通气。当呼气期达到预定时 间后，呼吸机开始送气，即进入吸 气期，不受病人自主呼吸影响。
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C、辅助/控制呼吸 (assist/controlled ventilation,A/C):
机械辅助和机械控制呼吸可自动转换， 当病人自主呼吸触发呼吸机时，进行辅 助呼吸。当病人无自主呼吸或自主呼吸 负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机 转换到控制呼吸。
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F、压力支持通气 （pressure support ventilation,PSV）：
自主呼吸期间，病人吸气相一开始， 呼吸机即开始送气，使气道压力迅 速上升到预置的压力值，并维持气 道压在这一水平；当自主吸气流速 降低到最高吸气流速的25%时，送气 停止，病人开始呼气。
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F、压力支持通气 （pressure support ventilation,PSV）：
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机械通气的基本原理 8
起动（initiating）：
压力起动： 用于辅助呼吸，是指当病人存在微 弱自主呼吸，吸气时气道内压力降 低为负压，触发（trigger）呼吸机 送气，完成同步呼吸。
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机械通气的基本原理 9
起动（initiating）：
流量起动： 用于辅助呼吸，是指病人在吸气开 始前，呼吸机输送慢而恒定的持续 气流，并在呼吸回路入口和出口装 有流速传感器，由微机测量两端的 流速差值，若差值达到预定水平， 即触发呼吸机送气。
PSV的优点：减少膈肌的疲劳和呼吸 作功；
PSV的不足：为辅助通气方式，预置 水平较困难，可能发生通气不足或 通气过度。
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G、呼气末正压（positive expiratory,PEEP）：
PEEP：是指吸气由病人自主呼吸触 发或呼吸机产生，而呼气终 末借助于装在呼吸机呼气端 的限制气流的活瓣装置，使 气道压力高于大气压。