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非心脏手术患者围手术期 心血管评估
1
案例
68岁，男性 血压为165/94 mm Hg 家住三楼，可日常活动 一年前ECG显示非特异性
ST段改变,但否认心肌梗 死病史.
有高血压病史和吸烟史 准备行胆囊切除术
能否手术？ 术前检查？ 术前用药？
2
为什么要对非心脏手术患者进行术前评估 围手术期心脏评估的方法 其他的围手术期评估方法 围手术期治疗 麻醉及术中管理 疾病各论
• 指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危手 术，但建议在麻醉医师辅助下评估心血管病风险，优化治疗（Ⅱb，C ）。
• 对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或 心血管病高危者，指南建议由麻醉医师、心脏病医师、外科手术医师 组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率评估（IIa，C），必要 时加入其他内科医师、重症监护室医师等。
证据级别和推荐等级意义
如两个患乳腺癌的女性，一例40岁，一例70岁。 已知有两种治疗乳腺癌的药物证据级别都为IIa，
但一种副作用更大但更能延长患者生存期，另一 种副作用更小但延长生存期不如前者。 此时对年轻患者，第一种药推荐级别应更高，因 为这类患者获取生命的欲望更强烈，更愿意付出 副作用大的代价。 而对年老患者，第二种药可能推荐强度更大，因 为她们对副作用于生存期的权衡就没那么分明， 副作用小些，晚期“不那么痛苦”。
欧洲：术后心梗发生率 1%，40万例/年， 心血管死亡率 0.3%，13.3万例/年
5
为什么围术期容易发生心脏事件
严格来说，非心脏手术后 CVD （cardiovascular disease）并 发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、 左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者 。
9
ACC/AHA
10
11
ESC
I表示大家都赞同，没什么异议，IIa表示大 部分赞同，IIb表示大部不赞同该措施，III表 示大家都不赞同该措施
A级证据表示数据基于多中心临床随 机试验或mata分析。 B级证据表示数据基于单一临床随机 对照研究 C级证据表示来自专家意见或小样本 回顾研究或个案
12
21
ESC 手术风险分级
3
为什么对非心脏手术病人评估
世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体 发生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%
在这些并发症中，42%属于心脏并发症 出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防
措施wk.baidu.com完善程度
4
围手术期心脏风险
美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/ 年， 心血管并发症最常见
造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： （1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进 而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。 （2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性 冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改 变及凝血异常。
6
麻醉医生临床上常遇到的问题
手术能否进行？ 手术安全性如何？ 术中怎样用药？ 如何降低手术风险？
14
影响推荐强度的因素及举例
1）证据质量(证据质量越高，越适合强推荐；证据质量越低，越适合弱推荐) • 强推荐的例子：许多高质量随机试验证明吸人类固醇药物治疗哮喘的疗效确
切。 • 弱推荐的例子：只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的实用性。
2）利弊平衡(利弊间的差别越大，越适合强推荐；差别越小，越适合弱推荐) • 强推荐的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、
7
ACC/AHA指南 & ESC/ESA指南
2002--2007--2014
2009--2014
Circulation. 2014;130:2215-2245
European Heart Journal (2014) 35, 2383–24831
• 编写委员会认为，相互合作的“围手术期 团队”是围手术期评估的基石，它依赖于 外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关 参与者的密切沟通。应该让患者参与这种 合作关系，尊重患者的选择权和目标，促 进决策共享。
成本低。 • 弱推荐的例子：华法林治疗心房颤动低危患者同时轻度降低卒中几率，但增
加出血风险，带来巨大不便。
15
影响推荐强度的因素及举例
3）价值观和意愿(价值观和意愿差异越大，或不确定性越大，越适合弱推荐) • 强推荐的例子：淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿的作用而非其毒副作用。 • 弱推荐的例子：淋巴瘤老年患者可能更重视化疗的毒副作用而非其延寿的作
17
评估目的
• 指南主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心血管评 估和治疗提供指导，具体包括： 1、围手术期风险评估，指导手术的选择或操作； 2、评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更改作出 决策； 3、明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。
18
评估推荐
• 欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性
用。 • 4）成本(一项干预措施的花费越高，即消耗的资源越多，越不适合强推荐) • 强推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，阿司匹林成本低。 • 弱推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，氯吡格雷成本高，比阿司
匹林单用成本-效果差：
16
ACC/AHA相关 指南和声明
clinical practice guidelines (CPGs)
13
证据强度解释
强推荐
• 对患者：在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会； 此时若未予推荐，则应给予说明。
• 对医生：多数患者应该接受此推荐。
弱推荐
• 对患者：此情况绝大多数会采纳，但仍会有不少患者会不采用 • 对医生：应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出
体现他(她)价值观和意愿的决定。
19
为什么要对非心脏手术患者进行术前评估 围手术期心脏评估的方法 其他的围手术期评估方法 围手术期治疗 麻醉及术中管理 疾病各论
20
ACC/AHA
• 既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危 和高危，而在最新的指南中，指南编写委员会将 其简化归类为低风险（主要心脏不良事件（MACE） 风险 <1%）和风险升高（主要心脏不良事件风险 ≥1%）。
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案例
68岁，男性 血压为165/94 mm Hg 家住三楼，可日常活动 一年前ECG显示非特异性
ST段改变,但否认心肌梗 死病史.
有高血压病史和吸烟史 准备行胆囊切除术
能否手术？ 术前检查？ 术前用药？
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为什么要对非心脏手术患者进行术前评估 围手术期心脏评估的方法 其他的围手术期评估方法 围手术期治疗 麻醉及术中管理 疾病各论
• 指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危手 术，但建议在麻醉医师辅助下评估心血管病风险，优化治疗（Ⅱb，C ）。
• 对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或 心血管病高危者，指南建议由麻醉医师、心脏病医师、外科手术医师 组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率评估（IIa，C），必要 时加入其他内科医师、重症监护室医师等。
证据级别和推荐等级意义
如两个患乳腺癌的女性，一例40岁，一例70岁。 已知有两种治疗乳腺癌的药物证据级别都为IIa，
但一种副作用更大但更能延长患者生存期，另一 种副作用更小但延长生存期不如前者。 此时对年轻患者，第一种药推荐级别应更高，因 为这类患者获取生命的欲望更强烈，更愿意付出 副作用大的代价。 而对年老患者，第二种药可能推荐强度更大，因 为她们对副作用于生存期的权衡就没那么分明， 副作用小些，晚期“不那么痛苦”。
欧洲：术后心梗发生率 1%，40万例/年， 心血管死亡率 0.3%，13.3万例/年
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为什么围术期容易发生心脏事件
严格来说，非心脏手术后 CVD （cardiovascular disease）并 发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、 左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者 。
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ACC/AHA
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11
ESC
I表示大家都赞同，没什么异议，IIa表示大 部分赞同，IIb表示大部不赞同该措施，III表 示大家都不赞同该措施
A级证据表示数据基于多中心临床随 机试验或mata分析。 B级证据表示数据基于单一临床随机 对照研究 C级证据表示来自专家意见或小样本 回顾研究或个案
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21
ESC 手术风险分级
3
为什么对非心脏手术病人评估
世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体 发生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%
在这些并发症中，42%属于心脏并发症 出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防
措施wk.baidu.com完善程度
4
围手术期心脏风险
美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/ 年， 心血管并发症最常见
造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： （1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进 而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。 （2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性 冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改 变及凝血异常。
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麻醉医生临床上常遇到的问题
手术能否进行？ 手术安全性如何？ 术中怎样用药？ 如何降低手术风险？
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影响推荐强度的因素及举例
1）证据质量(证据质量越高，越适合强推荐；证据质量越低，越适合弱推荐) • 强推荐的例子：许多高质量随机试验证明吸人类固醇药物治疗哮喘的疗效确
切。 • 弱推荐的例子：只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的实用性。
2）利弊平衡(利弊间的差别越大，越适合强推荐；差别越小，越适合弱推荐) • 强推荐的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、
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ACC/AHA指南 & ESC/ESA指南
2002--2007--2014
2009--2014
Circulation. 2014;130:2215-2245
European Heart Journal (2014) 35, 2383–24831
• 编写委员会认为，相互合作的“围手术期 团队”是围手术期评估的基石，它依赖于 外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关 参与者的密切沟通。应该让患者参与这种 合作关系，尊重患者的选择权和目标，促 进决策共享。
成本低。 • 弱推荐的例子：华法林治疗心房颤动低危患者同时轻度降低卒中几率，但增
加出血风险，带来巨大不便。
15
影响推荐强度的因素及举例
3）价值观和意愿(价值观和意愿差异越大，或不确定性越大，越适合弱推荐) • 强推荐的例子：淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿的作用而非其毒副作用。 • 弱推荐的例子：淋巴瘤老年患者可能更重视化疗的毒副作用而非其延寿的作
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评估目的
• 指南主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心血管评 估和治疗提供指导，具体包括： 1、围手术期风险评估，指导手术的选择或操作； 2、评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更改作出 决策； 3、明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。
18
评估推荐
• 欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性
用。 • 4）成本(一项干预措施的花费越高，即消耗的资源越多，越不适合强推荐) • 强推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，阿司匹林成本低。 • 弱推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，氯吡格雷成本高，比阿司
匹林单用成本-效果差：
16
ACC/AHA相关 指南和声明
clinical practice guidelines (CPGs)
13
证据强度解释
强推荐
• 对患者：在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会； 此时若未予推荐，则应给予说明。
• 对医生：多数患者应该接受此推荐。
弱推荐
• 对患者：此情况绝大多数会采纳，但仍会有不少患者会不采用 • 对医生：应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出
体现他(她)价值观和意愿的决定。
19
为什么要对非心脏手术患者进行术前评估 围手术期心脏评估的方法 其他的围手术期评估方法 围手术期治疗 麻醉及术中管理 疾病各论
20
ACC/AHA
• 既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危 和高危，而在最新的指南中，指南编写委员会将 其简化归类为低风险（主要心脏不良事件（MACE） 风险 <1%）和风险升高（主要心脏不良事件风险 ≥1%）。