透析患者如何控制血磷
血液透析病人高磷血症的治疗[指南]
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血液透析病人高磷血症的治疗高磷血症是慢性肾功能衰竭的常见并发症，近四十年来，在尿毒症血液透析病人高磷血症的治疗方面有了较多改进, 但血磷的控制仍然是透析病人需要解决的一个重要问题。
血液透析对磷的清除极为有限，饮食限制可造成营养不良和生活不便；目前常用的磷结合剂在控制血磷的同时可引起较为严重的并发症。
铝制剂是应用最早且有效的磷结合剂，但因铝在体内蓄积危害较重，使其使用受到限制。
钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛用于治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升高，招致或促进软组织钙化，且不能使高磷血症得到长期的理想控制。
因此，如何有效地控制透析病人的高磷血症仍然是肾脏病领域中需要加强研究的内容之一。
本文就血液透析病人高磷血症的有关治疗进展综述如下。
一、高磷血症与肾功能衰竭高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。
血磷增高与肾脏疾病的进展、继发性甲旁亢、肾性骨病以及软组织钙化都有密切的关系。
在慢性肾功能衰竭的早期，肾小球滤过率(GFR)降低到40-80ml/分时磷的代谢即开始发生变化，轻度血磷升高，刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加。
PTH上升使肾小管对磷的重吸收减少，促进肾脏对磷的排泄，血磷下降。
当GFR进一步降低到20-30ml/分时，虽有血PTH的升高，但有效肾单位减少，肾小管对PTH的反应能力也下降，肾脏对磷的排泄发生障碍，磷即开始在体内蓄积，导致血磷持续升高。
二、高磷血症的临床意义血液透析病人的血磷水平一般在4.5mg/dl，但部分病人常高于6.5mg/dl。
研究表明，透析病人的血磷水平与病人的死亡率之间有直接的关系，在透析超过一年的病人中，血磷水平>6.5mg/dl时，病人的死亡危险性比2.4-6.5mg/dl时增加27%; 血磷>7mg/dl时,病人死亡率显著增高。
血磷升高引起的钙磷乘积增加可导致转移性钙化，钙磷乘积>72时，病人的死亡率增高>34%。
1.高磷血症与继发性甲旁亢高磷血症可直接或通过PTH-甲旁腺轴对透析病人的生存构成影响。
血透患者“磷管理”心得课件
详细描述
遵循医嘱用药，不要自行 增减剂量或更换药物。
透析方式的调整
详细描述
总结词：根据血透患者的具 体情况，调整透析方式有助
于提高磷管理水平。
01
02
03
根据血磷水平调整透析频率 和时间，保证充分清除体内
磷。
选择合适的透析液，以降低 透析过程中的磷负荷。
05 未来磷管理的展望
新技术的应用
人工智能
利用AI技术分析大数据， 为患者提供个性化磷管理 方案。
远程监控
通过智能设备实时监测患 者的磷水平，实现远程管 理。
预测模型
建立预测模型，预测患者 未来磷水平变化，提前调 整管理方案。
管理方案的优化
精细化饮食指导
根据患者个体差异，制定精细化的饮食方案。
磷是多种酶的辅基，对蛋白质代 谢、糖代谢和脂肪代谢等均有重
要作用。
高磷血症的危害
高磷血症可导致血管钙化、心 血管疾病、肾功能不全等严重 后果。
高磷血症还可能引发继发性甲 旁亢、代谢性骨病等并发症， 影响患者的生存质量。
高磷血症的处理不及时，可能 导致患者需要进行肾移植或提 前进入透析阶段。
磷管理的重要性
血透患者“磷管理”心得课件
• 磷管理的概述 • 血透患者磷管理的方法 • 血透患者磷管理的经验分享 • 磷管理对血透患者生活质量的影
响 • 未来磷管理的展望
01 磷管理的概述
磷的生理作用
磷是人体必需的矿物质之一，参 与骨骼和牙齿的形成与维护，以
及能量代谢等重要生理过程。
磷还参与细胞膜的构成，维持细 胞的正常功能。
磷管理对于血透患者来说至关重要，可以有效降低高磷血症的发生率，减轻相关并 发症的危害。
关于血液透析患者血磷的定期管理方案
关于血液透析患者血磷的定期管理方案，需要从多个方面进行综合管理，以确保患者的血磷水平维持在安全范围内。
以下是一个详细的定期管理方案：一、定期监测血磷水平•监测频率：建议血液透析患者每1至3个月监测一次血磷水平。
对于接受慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）治疗或已经出现血生化指标异常的患者，应合理增加测量频率，以监测病情变化趋势、疗效以及药物不良反应。
•监测目标：目前对于透析患者，建议将血磷水平维持在0.83-1.45mmol/L。
这一范围有助于降低血管钙化、继发性甲状旁腺功能亢进、心血管病变等风险。
二、饮食管理•低磷饮食：应由肾脏专科营养师对血液透析患者进行饮食评估，并根据患者的学习需求和偏好提供个体化饮食管控建议。
当血磷超过目标值时，应限制膳食磷摄入至800-1000mg/d。
•食物选择：鼓励患者选择磷与蛋白比值低、磷吸收率低的食物，如鸡蛋白、鸡肉、乳清等。
同时，应限制摄入高磷高蛋白的食物，如鸡蛋黄、坚果、动物内脏、腊肉、虾、海带、紫菜等。
此外，调味料中的磷含量也较高，患者应尽量减少使用。
•饮食教育：强化饮食教育可降低血液透析患者的血磷水平。
营养师教育在改善患者高磷血症方面较非营养师教育效果更佳。
饮食教育可以在不影响患者营养状态的情况下降低血磷水平。
三、充分透析•透析频率与时间：血液透析患者通常每周需要透析3次，每次透析时间至少为4小时。
对于持续性高磷血症的患者，应考虑延长透析时间或增加透析频率以更有效地清除血磷。
•透析方式选择：与低通量血液透析相比，高通量血液透析和血液透析滤过可以更好地控制血磷水平。
此外，在常规透析的基础上每月增加一次血液灌流也能有效降低血磷水平。
四、药物管理•磷结合剂：当通过饮食和透析不能将血磷水平控制在目标范围时，可采用磷结合剂进行治疗。
磷结合剂主要通过减少胃肠道磷的吸收来降低血磷水平。
临床常用的磷结合剂包括含钙磷结合剂、含铝磷结合剂以及非钙非铝磷结合剂。
应根据患者的具体情况选择合适的磷结合剂并遵循医嘱使用。
2023年肾内科患教之透析中的药物降磷解析
透析一定要坚持哦~
透析应充分 ——充分透析可改善血磷控制
增加透析频率， 延长透析时间——更有效降低血磷
夜间延长性透析
优于
普通血液透析
透析不能完全替代肾功能
常规透析结束后12小时血磷就恢复 到透析前80%了！
常规血液透析难以持续降低血磷！
增加透析是否给你带来了更多负担…… 时间、精力、金钱？
怎么办？？？
碳酸镧
金属毒性已得到 证实：可导致贫 血、精神毒性及 骨病
在多个器官中检测到：肝脏、 脑、肺、肾等，长期安全性有 待进一步验证！
长期使用非钙金属结合剂要注意蓄积风险哟！
长期使用钙剂增加钙化风险
含钙磷结合剂
• 高钙血症风险 • 钙化风险
皮肤钙化
注意限制含钙磷结合剂的使用哟！
血管钙化
非钙非金属磷结合剂不蓄积，不增加钙化风险
>2.42 mmol/l（ 7.5 mg/dL）
0.8 g 片剂
1片，每日三次，随餐服药 2 片，每日三次，随餐服药
✓ 剂量调整：根据血磷水平，每2-4周调整剂量，每次调整一片
利用手册进行用药记录
遵医嘱，切勿擅自停药！ 利用知识手册记录每日用药！
谢谢
磷 池 100mg
排泄
经粪便排泄 300mg
经尿液排泄
0mg
高磷血症，危害大！
皮肤瘙痒
心血管事件
骨痛
ห้องสมุดไป่ตู้
皮肤钙化
骨折
控制血磷是关键！
血磷控制——3D原则
K/DOQI、KDIGO指南和中国CSN诊治指导均推荐磷管理重要的三种途径
Diet
严格控制饮食，摄入低磷食物
Dialysis
充分透析
针对高磷血症的血液透析患者,钙、磷的摄入应如何控制？
针对高磷血症的血液透析患者，钙、磷的摄入应如何
控制？
【答】血液透析患者钙、磷的摄入控制方面应注意：控制饮食中磷的摄入（限制在800~1000ng∕d）°首先,由于有机磷主要是与蛋白质结合并分布于细胞内，所以富含蛋白质的食物血磷含量也高。
由于尿毒症患者透析后蛋白质的摄入要有所增加，所以很容易导致高磷血症发生。
其次，植物类蛋白质磷的吸收较动物类蛋白质磷的吸收率低。
研究发现过度限制磷的摄入会导致营养不良，增加死亡的风险，蛋白质和磷的摄入必须达到平衡，故用磷（mg）/蛋白质（g）比值来衡量饮食中磷的负荷比较合适。
应尽量摄入磷含量低而蛋白质含量丰富的食物，如鸡蛋蛋白，而尽量少食用磷含量高而蛋白质含量低的食物。
此外，磷是食品添加剂的主要成分之一，尿毒症患者要限制含磷添加剂的摄入。
再次，磷结合剂的使用，如通过饮食限制磷的摄入和充分透析仍不能控制血磷水平在比较理想的范围。
目前临床常用的是非钙非铝的磷结合剂，主要以司维拉姆和碳酸锢为代表，由于其对血钙和甲状旁腺激素无影响，甚至还能减轻或延缓血管钙化受到了广泛的重视，对持续高磷管钙化的尿毒症患者，选用非钙非铝的磷结合剂是最佳选择。
建议磷结合剂根据不同药品的服用时间和要求进行有效服用以达到最佳降磷效果且随摄入含磷食物的量不同而调整用药剂量。
透析患者血磷控制的挑战
• 大剂量的司维拉姆能显著降低脂溶性维生 素A、D、E、K 的吸收;（尤其是需要合并
透析患者血磷控制的挑战
中国医科大学附属盛京医院 肾脏内科 李德天
概说
磷元素含量在人体内位列第六， 85％存在于骨组织，14％存在 于其他组织的细胞内，l％存在 于细胞外液。磷以磷酸根(Poi4) 形式存在于生物体，参与细胞功 能的维持和代谢
高磷血症的危害
(1) 使矿物质沉积的阈值降低，同时增高钙磷 乘积，形成不溶性磷酸钙，易于在心血管和软 组织内沉积 (2)干扰PTH和1，25(OH) 2D3代谢，导致肾性 骨营养不良 (3)抑制肾脏ld羟化酶的活性，降低血1， 25(OH) 2D3水平，诱发低钙血症，刺激甲状旁 腺细胞增生，促进甲状旁腺功能亢进。
PTH高
18 4
3
2
0
0
9
5
0
PTH低
2
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4
0
Байду номын сангаас
0
PTH正常 4
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0
4
3
2
血钙： 低钙血症 <2.1mmol/L 高钙血症 >2.55mmol/L 血钙正常 2.1-2.55mmol/L
血磷： 低磷血症 <1.13mmol/L 高磷血症 >1.48mmol/L 血磷正常 1.13-1.48mmol/L
• 有效、短期迅速降磷 • 铝中毒：贫血、骨病、中枢神经系统损害 • 仅作短期治疗
透析患者高磷血症的控制(1)
透析患者高磷血症的控制(1)透析患者高磷血症的控制背景透析患者的磷负荷通常高于正常人群，尽管计划透析可清除血浆中的磷，但仍有许多患者患有高磷血症。
高磷血症会增加心血管事件、疾病和死亡的风险，因此控制血磷水平是透析患者生活质量和生存率的关键因素之一。
控制透析患者高磷血症的方法1.饮食透析患者饮食中磷负荷的减少对控制高磷血症非常重要。
避免高磷含量的食物，如猪肝、脾脏、牛奶、奶酪、酸奶和鸡蛋黄。
同时，限制磷摄入，饮食中的钙和磷比例（Ca/P）比应该小于1.0。
2.药物治疗几种药物可以用于控制透析患者的高磷血症。
其中，磷酸盐结合剂可以控制肠道中的磷吸收和吸收后的肝和骨转运，以减少血管钙化等并发症的风险。
同时，通过Phosphate的排泄可以降低血磷水平，这是关键的组成部分。
还有一些药物，如毒蛋白酶抑制剂Cinacalcet，可以控制血钙水平，从而减少血管钙化的风险，对患有次生甲状腺功能亢进的患者特别有用。
3.透析透析可以清除肾脏不能排泄的磷。
透析时使用的磷酸盐结合剂控制肠道吸收，然后从患者的循环系统中清除磷酸盐结合剂，并将磷酸盐与透析器上的一种阴离子基转移器结合以溶解磷酸盐结合物。
4.营养支持透析患者在治疗过程中需要更多的蛋白质和能量，以满足高代谢需求。
适量的营养输注可以有助于患者保持营养平衡和磷水平的正常范围内。
结论通过上述控制透析患者高磷血症的方法，可以降低透析患者发生心血管疾病等并发症的风险，从而提高生活质量和延长生存期。
医护人员需要根据患者的具体情况进行个性化治疗并提供必要的营养支持，才能更好地控制高磷血症。
血液透析患者血清磷达标健康教育
血液透析患者血清磷达标健康教育
1、血磷1.13-1.78mmol/L的患者，控制饮食磷的摄入，出现血磷持续、进行性升高时口服磷结合剂，尽可能控制血磷＜1.45mmol/L。
2、血磷＜1.13mmol/L的患者，改善营养，调整饮食结构；血磷＞1.78mmol/L的患者，控制饮食磷的摄入，口服磷结合剂，增加透析磷的清除。
3、血液透析对磷的清除Kt/V是评价血液透析对磷清除的重要指标，充分透析是治疗高磷血症的基础。
（1）血液透析清除磷的效果，取决于透析时间、透析效率（血流量、透析液流量及透析器面积所决定）及透析频次等。
高通量透析与低通量透析清除磷的效果无明显差别。
（2）每次4h的血液透析约清除800～1000mg磷，常规透析（每周3 次、每次4h）难以有效控制高磷血症时，采用每日透析或者夜间长时透析，能增加磷的清除。
4.磷结合剂的选择原则
（1）优选不含钙且不含铝的磷结合剂，磷结合剂需要随餐服用，合并低钙血症患者选择含钙制剂，根据血磷水平决定使用剂量，并定期复查。
（2）使用含钙磷结合剂应首先评估患者血钙水平及钙化情况，若患者合并高钙血症、动脉钙化、异位钙化、无动力性骨病或血清i PTH 水平持续过低，应限制含钙磷结合剂的使用。
使用含钙磷结合剂的过程中严密监测上述指标变化，每日摄入元素钙总量不超过1500mg。
（3）含铝磷结合剂使用不能超过4周，儿童禁用。
（4）磷结合剂种类：含钙磷结合剂主要包括碳酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙、乳酸
钙、葡萄糖酸钙和酮酸钙等；非含钙磷结合剂主要包括含铝磷结合剂（氢氧化铝和碳酸铝）、金属磷结合剂（包括碳酸镧、聚苯乙烯磺酸镧、羟基氧化蔗糖铁、枸橼酸铁和镁盐等）和不含金属磷结合剂（包括司维拉姆和考来替兰等）。
血液透析患者如何控制血磷(课堂PPT)
• 司维拉姆还可抑制脂溶性维生素的吸收，如维生素 A、D、E等。
2020/7/7
35
新一代磷结合剂---碳酸镧
Drugs
• 碳酸镧是新一代不含钙铝的磷结合剂，在体内与磷有 高度的亲和力，作用迅速，疗效比较显著。
• 碳酸镧降磷疗效好，片剂负荷较低，依从性较好
• 常见的不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐等，多 次服用后不良反应可显著减少。
在透析治疗的前2个小时血磷水平迅速下降， 后2个小时血磷水平变化不大
Dialysis
20420/7/7 Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-44.
血液透析治疗后2小时，血磷水平迅速反弹 Dialysis
血液透析滤过(HDF) 血液透析(HD)
*P ＜0.05 vs T0 # P ＜0.05 vs HD
30
Clin Invest 1989;83:66–73; Rosenbaum DP, et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:961–964.
目前磷结合剂分为两大类：
传统磷结合剂：
o 含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙) o 含铝磷结合剂(氢氧化铝)
新一代不含钙铝的磷结合剂：
2020/7/7
4
内容提要
1.什么是血磷？什么是高磷血症?
2.高磷血症是怎样发生的?
3.血磷升高对人体有哪些危害？
4.如何控制血磷的升高？
2020/7/7
5
高磷血症是怎么样发生的？
• 肾脏是磷排泄的主要器官。对于肾功能正常的人，每天 进入人体和排出体外的磷是相对平衡的。
• • 当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的
血透病人的钙磷代谢和饮食宣教
透析病人钙磷代谢和饮食宣教钙和磷的代谢：磷的摄入量与每日蛋白质的摄入量有密切关系，每100克蛋白质含磷1—1.5g毫克，因此很难做到在限制磷的摄入同时又摄入足够的蛋白质，因此您需要服用钙磷结合剂治疗高磷血症，同时您应选用钙含量高又容易被吸收的食物如牛奶、鱼、虾。
降低磷的措施：（1）吃饭同时咀嚼磷的结合剂如碳酸钙或醋酸钙。
必须注意钙磷结合剂要和含磷的食物一起服用才能起到降血磷、升血钙的作用。
（2）注意烹调的方法如熬骨头汤或炖排骨应将其在清水中煮沸3分钟弃去水后加水熬炖，可除去骨中磷1/3-1/2。
（3）摄入膳食纤维，保持大便通畅可以增加毒素的排出，减少磷的吸收。
一天保持1—2次大便较好。
低磷饮食有哪些？冬瓜茄子西红柿；粉皮粉条水萝卜苹果木瓜白兰瓜；精米精面和藕粉牛肉蛋清和海参；芋头酸奶田鸡肉4个蛋清可代替肉降低血磷；或每日火柴盒大小的肉4块有效降低血磷。
病人饮食宣教：1.适量的优质蛋白的摄取：肾衰竭患者需限制蛋白质的摄取量，以减轻肾脏负担，必须吃正确且足够“量”及“质”的蛋白质，量宜每天每公斤体重1．2克，摄取优质生理价值高的动物性蛋白质食物，如：鲜奶、蛋类、肉类。
植物性蛋白质在体内利用率较低，代谢后产生较多含氮废物，不可任意食用，如：豆类，豆制品，面筋制品，核果类等。
2.控制水分的摄取：一般来说每周透析2次的患者，每天进水量为300ml加上24h尿量之和，无尿患者进水量不超过300ml；每周透析3次者，每天进水量为500ml加上尿量，无尿患者每日进水不超过500ml。
包括开水、稀饭、牛奶、汤及饮料。
避免喝大量的水，可以水漱口。
3.控制盐分：每周透析3次的患者，每日盐的摄入量为4g左右，每周2次者每日盐的摄入量为3g左右。
并限制高钠食品，如加工罐头、腌熏制品、酱菜、泡菜、咸菜及速食品。
4.预防高钾血症：高钾蔬菜：绿叶蔬菜、韭菜、菜花、菇类、紫菜、海带、胡萝卜、芹菜、马铃薯。
高钾水果：香蕉、番茄、枣子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、杏干、梅干、葡萄干、杏、哈密瓜、樱桃、柳橙、木瓜、杨桃，建议每次以一种水果为主，分量约1／6为宜。
透析磷高怎么办
透析磷高怎么办高磷血症的症状：很多患者是无症状，部分患者会有骨和关节痛、瘙痒、皮疹、燥热等，还会造成皮肤干燥，厉害的乃至于抽搐、红眼、肢端溃烂、心血管病变等。
日常生活中控制血磷大体分为三个方面：①、减少饮食磷的摄入。
②、通过透析降低血磷。
③、使用磷结合剂减少食物中磷的吸收。
④、保持大便通畅。
控磷的小技巧：第一个，控制蛋白质的摄入有助于减轻高磷血症，原因是磷的摄入与饮食中的蛋白质含量密切相关。
但怎样控制蛋白质是个问题，如果按照正常的饮食每千克食物摄入1~1.2g/kg/d蛋白，这会造成磷高；如果限制蛋白摄入，磷不高了，患者会营养不良；如果选用低磷高蛋白的饮食，这个就繁琐了，且费用昂贵。
第二个方法就是烹饪降磷。
比如煮鸡蛋时弃蛋黄吃蛋白，鸡蛋黄的含磷量240，算是蛮高的了，蛋白含有的优质蛋白却是比较容易吸收的。
再比如吃肉，可以把汤弃掉，只吃肉的，透析尿量本来就很少，少喝点汤也是有好处的。
再者，肉类嘌呤高，也有很多患者存在高尿酸血症，吃之前把肉放开水里煮一下，捞出来，再放清水里清洗一下，不但去磷，还会去除多余的嘌呤，对病友来说比较实用。
缺点是开水煮过了，肉可能就没有原来的香了。
第三个方法就是少吃加工食品。
加工食品里面各种食品添加剂、防腐剂，饮料中的甜蜜素等，本身对身体也不好。
透析患者有时候喝饮料多了，会觉得嘴里发甜，原因可能跟肾脏坏掉了，没法清除饮料里含有的甜蜜素，阿斯巴甜等，导致这些东西在体内沉积，一般透析后，就没事了。
这跟有时候嘴里尿素味一个道理。
市场上销售的饮料、加工过的肉制品、速食食物、快餐、速溶食物、谷物、奶酪、以及冷冻的烘烤产品等。
添加剂中的磷是无机磷，未与蛋白质结合，非常容易被肠道上皮吸收，日常要少吃。
一般哪些食物磷高呢？1、蛋白质含量丰富的食物通常含磷较多，如：肉类、鱼类、蛋类、奶类、豆类、硬壳果类，以及动物内脏、酵母粉、全谷类等。
2、另外一个就是深色食物通常含磷多，比如：松花蛋、可乐、芝麻卷、巧克力、蘑菇、向日葵等。
透析患者如何控制血磷
磷结合剂旳使用措施
❖ 以碳酸镧为例：
❖ 每餐一粒，一天3粒 ❖ 随餐或餐后立即服用 ❖ 充分嚼碎，牙齿功能不
好者，可事先碾碎 ❖ 切勿空腹服药 ❖ 不用以水冲服
500mg/片
总结
❖ 透析患者易发生血磷升高 ❖ 血磷升高对透析患者危害严重 ❖ 控制血磷旳三要素：
❖ 低磷饮食 ❖ 充分透析 ❖ 使用磷结合剂
腹膜透析治疗每次能清除磷 735mg，每七天3次
(即每七天能清除磷2205mg)
每七天在体内蓄积旳磷约9601800mg，即每天约有137257mg旳磷需要经过其他途径排出
每七天在体内蓄积旳磷约11551995mg，即每天约有165-
285mg旳磷需要经过其他途径排出
透析患者控制血磷“三要素”
低磷饮食+充分透析均不 足以平衡进出人体旳磷
胫腓骨骨折
椎体骨折
血磷升高造成患者死亡率升高
死亡风险(RR, 95% CI)
当透析患者血磷水平＞7mg/dl时，其死亡率比血磷正常患者高50% 当透析患者血磷水平＞9mg/dl时，其死亡率比血磷正常患者高100%
2.4
+100%
2.2
2.0
K/DOQI
1.8 1.6
目的范围 3.5–5.5 mg/dL
食物中旳磷 磷结合剂
目前磷结合剂分为两大类：
❖ 老式磷结合剂：
❖ 如：含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)、含铝磷结合剂(氢氧 化铝)等。
❖ 新一代不含钙旳磷结合剂：
❖ 如：碳酸镧、司维拉姆
含钙磷结合剂
❖ 含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)因其价格便宜，疗效可靠 被广泛使用。但要想发挥良好旳降磷作用，服药片数较 多，最多可达每天10片左右，服用很不以便。
“高血磷水平标准、高磷血症危害及维持性血液透析“磷”管理要点
高血磷水平标准、高磷血症危害及维持性血液透析“磷”管理要点磷存在于人体所有细胞中，是维持骨骼和牙齿的必要物质，同时还是使心脏有规律地跳动、维持肾脏正常机能和传达神经刺激的重要物质。
高磷血症是因肾功能受损时磷排泄障碍、分布异常或摄入过多，引起血磷超过正常值上限时出现的一种病理状态，是维持性血液透析（MHD）患者主要的并发症之一。
高磷血症引发危害目前对于透析患者，建议将血磷水平维持在0.83-1.45mmol/L。
高磷血症会对机体产生一系列的危害，如血管钙化、继发性甲状旁腺功能亢进、心血管病变、骨痛骨折等，尿毒症患者血磷升高（大于1.78mmol/L）会导致死亡风险增加，血清磷每升高1mg/dL，全因死亡率增加18%，心血管死亡风险增加10%。
维持性血液透析“磷”管理1、血磷监测①建议每1~3个月监测血磷水平。
对于接受CKD-MBD治疗或已经出现血生化指标异常的患者，建议合理增加测量频率，进而监测病情变化趋势、疗效以及药物不良反应。
②根据血磷结果，评估患者血磷控制情况及相关原因(如饮食、药物、甲状旁腺功能亢进、透析充分性等)。
2、充分透析①MHD患者应充分透析，持续性高磷血症的患者应考虑延长透析时间或增加透析频率，以更有效地清除血磷；与低通量血液透析相比，高通量血液透析和血液透析滤过可以更好地控制血磷。
②透析期间进行有氧运动有利于增加血磷的去除，对于未能达到临床血磷目标的患者可能是一种有效的辅助疗法。
③血液灌流基于吸附原理，相较于其它血液净化方式，血液灌流能更有效的清除血液中的中大分子和蛋白结合类毒素。
在常规透析的基础上每月增加一次血液灌流，能有效降低血液中的甲状旁腺激素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）。
血液灌流和血液透析联合使用能显著缓解患者的瘙痒症状。
3、饮食管控①应由肾脏专科营养师对MHD 患者进行饮食评估，并根据患者的学习需求和偏好提供个体化饮食管控建议。
什么是高磷血症
什么是高磷血症高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。
目前对透析病人高磷血症的控制主要有三大方面，包括充分的血液透析、饮食限制以及磷结合剂的使用。
一、可延长透析时间或采用每日短时透析(1.5～2.5h/次，5～6 次/周)或每天夜间透析(每晚6～8h, 5～7晚/周)均能良好控制血磷到目标水平，有助于控制高磷血症。
但进入体内的磷绝大多数存在于人体细胞内，所以血液透析只能清除少量的磷，有时也并不能完全有效的控制高磷血症。
但是，血液透析滤过与常规血液透析相比, 能显著增加磷的清除；并且增加透析器膜面积以及加快血流速度也可增加磷的清除。
二、对于慢性肾功能衰竭非透析治疗的病人通过限制饮食而减少磷的摄入是控制高磷血症的可行办法之一。
但是对于已经进入透析的病人需要进食高蛋白饮食，使磷的摄入量增加，限制饮食减少磷的摄入虽然可以改善高磷血症相关的甲旁亢，但低磷饮食对维持足够的营养和充分的蛋白质摄入是不利的。
而营养不良与蛋白质摄入不足在透析病人中普遍存在，是造成病人死亡率升高的主要危险因素之一；同时，即使是最严格的限磷饮食，每天仍有600mg的磷进入体内。
因此也不能过多地依靠饮食限制减少磷的摄入，首先应保证足够的营养摄入。
三、由于透析与饮食限制并不能有效地控制高磷血症，使用磷结合剂便成为降低血磷的主要方法。
多种化合物被用于结合饮食中的磷，以减少肠道对磷的吸收而增加从粪便中的排出量。
比如碳酸钙与醋酸钙是目前临床上使用最广泛的磷结合剂，这两种钙盐使用后都能使血磷有一定程度的下降，且能够补充钙的缺乏，纠正低钙血症，是纠正高磷血症及继发性甲旁亢较为有效的方法。
并且相关研究表明：pH＜6.0时，醋酸钙结合磷的效果优于碳酸钙。
也有研究表明：在钙含量相同的情况下，醋酸钙比碳酸钙能更好地结合食物中的磷。
目前，高磷血症是成为导致透析患者心脑血管疾病和心脑血管事件发生的独立危险因素。
所以，限制磷摄入, 充分透析及合理使用磷结合剂, 有效控制血磷, 做好预防高磷血症的临床工作,是减少心脑血管疾病和心脑血管事件的发生率, 提高透析患者生存率和生存质量的重要措施。
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不同食物的磷/蛋白质比值
磷/蛋白质比值是指每克蛋白质食物中所含有机磷的量(mg)
磷/蛋白质比值： 5-10mg/g
低比值
10-15mg/g
中等比值
＞ 20mg/g
高比值
食 ✓鸡蛋白
物
✓猪肉皮 ✓羊肉
种 ✓牛肉
类
✓鸡胸肉 ✓龙虾
➢ 大豆 ➢ 鲑鱼 ➢ 花生油 ➢ 牛肉汉堡
➢ 蛋黄 ➢ 全脂奶 ➢ 奶酪 ➢ 扁豆 ➢ 胡桃 ➢ 香肠 ➢ 快餐食品
透析患者血磷升高的原因
2021/3/2
➢ 每天经食物进入人体的 磷约800-1400mg
➢ 肾功能下降，排磷能力 降低导致磷体内潴留是 血磷升高的根本原因
➢ 透析无法完全将磷洗掉
9
内容提要
1.什么是血磷？什么是高磷血症?
2.透析患者为什么会血磷升高? 3.血磷升高有哪些危害？ 4.如何控制血磷的升高？
2.透析患者为什么会血磷升高? 3.血磷升高有哪些危害？ 4.如何控制血磷的升高？
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19
透析患者控制血磷“三要素”
每天都要遵守
适时调整透析方案
2021/3/2
每天都要服用
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限制食物中磷的摄入
食物中磷的来源主要来自蛋 白质 每克蛋白质约含15mg的磷 磷摄入量通常与蛋白质摄入 量及种类有密切相关
血磷升高导致患者死亡率升高
死亡风险(RR, 95% CI)
当透析患者血磷水平＞7mg/dl时，2.24mmol/l 其死亡率比血磷正常患者高50% 当透析患者血磷水平＞9mg/dl时，2.9mmol/l 其死亡率比血磷正常患者高100%
2.4
+100%
2.2
2.0
K/DOQI
1.8 1.6
目标范围 3.5–5.5 mg/dL
+50%
1.4
(1.1–1.78 mmol/L)
N = 40,538
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
血磷浓度(mg/dL)
Mason MA2，0S2h1e/p3le/2r BM．Pharmacotherapy，2010，30(7)：741-748．
18
内容提要
1.什么是血磷？什么是高磷血症?
2021/3/2
6
内容提要
1.什么是血磷？什么是高磷血症?
2.透析患者为什么会血磷升高? 3.血磷升高有哪些危害？ 4.如何控制血磷的升高？
2021/3/2
7
正常人体的磷代谢
相对平衡
随食物进入人体的磷 是磷吸收的主要来源
经肾脏排出的磷占总排出量 的90%
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8
血液净化学.北京科学技术出版社.王质刚
血磷升高对人体的危害
血磷每升高 1mg/dl
二尖瓣钙化增加62% 胸主动脉钙化增加33%
主动脉钙化增加25%
冠状动脉钙化增加21% 血磷每升高1mg/dl，
死亡风险增加18%
对冠脉钙化造成的危险相当于多透析2.5年
2021/3/2
17
orres PA，De broe M．Kidney Int，2012，82(1)：19-25．
肾功能正常人每日经 肾排出磷约600mg
血液透析患者 257mg
肾功能正常人群 0mg
腹膜透析平均每日 清除血磷315mg
腹膜透析患者 285mg
27
透析患者控制血磷“三要素”
低磷饮食+充分透析均不 足以平衡进出人体的磷
重要手段
2021/3/2
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磷结合剂的作用原理
磷普遍存在于食物中，当食物被 摄入时，在胃部或肠道磷被释放 出来，在小肠会被人体吸收进入 血液。
大家好
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1
透析患者如何控制血磷
岳阳市一人民医院血液净化中心 陈勇
2021/3/2
2
血磷升高的症状和体征
❖ 在大多数患者中，血磷升高自身并无症状，常见的一些症 状包括：
皮肤瘙痒
骨痛
心血管病变
骨折
肢体溃烂
2021/3/2
3
内容提要
1.什么是血磷？什么是高磷血症?
2.透析患者为什么会血磷升高? 3.血磷升高有哪些危害？ 4.如何控制血磷的升高？
2021/3/2
10
血磷升高的并发症
2021/3/2
继发性甲状旁腺功能亢 进，严重影响人体功能 心血管钙化，导致心血管 疾病的发生，增加死亡率 血磷升高易致皮肤发痒
造成软组织或关节钙化
骨质疏松，导致骨痛、 骨折的发生
11
毛细血管和小动脉钙化的后果
皮下出血性病变
2021/3/2
肢体末梢坏死
12
血磷升高导致软组织钙化
2021/3/2
4
磷对人体的作用
磷是人体遗传物质核酸的重要组成部分 也是人体能量转换的关键物质三磷酸腺苷(ATP)的重要成分 磷还是多种酶和生物膜磷脂的组成部分 也是构成骨骼、牙齿的重要成分 磷对人体生命活动有十分重要的作用
2021/3/2
5
什么是血磷？什么是高磷血症？
血磷主要是指血中的无机磷 正常成人血磷浓度为0.81～1.45mmol／L 血浆中钙与磷的浓度保持着一定的数量关系 当血清磷高于1.45mmol／L时，称为高磷血症 CKD（慢性肾脏病）5期（终末期）接受透析治疗患者血磷的目标值 为1.13-1.78mmol/L
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常见含磷量高的食物(一)
坚果类：
核桃
五谷类：
糙米
花生 麦片
开心果 薏仁
瓜子 胚芽米
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常见含磷量高的食物(二)
豆类：
黄豆
红豆
绿豆
奶制品：
奶粉
奶片
鲜奶
蚕豆 冰激凌
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CKD患者应选择“性价比高”食物
摄入蛋白质是CKD患者重要的营养保障，长期蛋白质摄入 不足会导致营养不良。 为了平衡透析患者对磷和蛋白质的摄入，我们就需要选择 含蛋白量高但含磷量低的食物。 值得注意的是，食物中的添加剂和防腐剂中含有大量的无 机磷，很容易被人体吸收，因此透析患者应避免食用。
软组织钙化导致关节变形
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血磷升高易发生骨折
股骨骨折
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胫腓骨骨折
椎体骨折
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血磷升高导致骨溶解
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15
血磷升高导致血管钙化
血管钙化几乎无法通 过药物治疗逆转，因 此一定要提早预防。
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Raggi P，Boulay A．J Am Coil Cardiol，2002，39(4)：695-701
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充分透析降低血磷
延长时间 增加频率
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单纯透析治疗不足以保持血磷平衡
每日磷蓄积量
每日经食物摄入磷 900mg
(指南：800-1000mg)
经胃肠道吸收（ 吸收率60-86%
）600mg
2021/3/2
血液透析平均每日清除 血磷343mg
(按每周共透析3次计算 )