泻下剂

方剂学——第三单元泻下剂

细目一概述

要点一泻下剂的适用范围

泻下剂适用于热结、寒结、燥结、水结等里实证，亦可用于体质虚弱而兼里实者。

要点二泻下剂的应用注意事项

应用泻下剂，必待表邪已解，里实已成。泻下剂多峻烈，孕妇、产后、月经期及年老体弱、病后伤津或亡血者，应慎用或禁用。泻下剂易伤正气，应得效即止。

细目二寒下

要点一大承气汤《伤寒论》

【组成】大黄四两厚朴半斤枳实五枚芒硝三合

【用法】水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝冲服。

【功用】峻下热结。

【主治】

1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔焦黑燥裂，甚则起芒刺，脉沉实。

2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

3.里热结实证之热厥、痉病或发狂。

【组方原理】“釜底抽薪，急下存阴”之法。

君：大黄—苦寒，泻热通便，荡涤肠胃实热积滞；

厚朴—下气除满。

臣：芒硝—咸寒，软坚润燥，泻热通便。

枳实—行气消痞。

【鉴别】小承气汤、调胃承气汤皆为大承气汤类方。

大承气汤：大黄后下，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；

小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，称为“轻下剂”，主治痞、满、实之阳明热结轻证；

调胃承气汤大黄与甘草同煎，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，燥、实而无痞、满之证。

要点二大黄牡丹汤《金匮要略》

【组成】大黄四两牡丹一两桃仁五十个冬瓜仁半升芒硝三合

【功用】泻热破瘀，散结消肿。

【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

【组方原理】

君：大黄—泻热逐瘀，涤荡肠中湿热瘀结；

桃仁—破血润燥，与大黄合而泻热破瘀。

臣：芒硝—泻热导滞，软坚散结，助大黄涤荡实热；

丹皮—清热凉血，活血散瘀。

佐：冬瓜仁—清肠利湿，排脓消痈。

方歌：金匮大黄牡丹汤，桃仁芒硝瓜子襄，

泻热破瘀散结肿，肠痈初起腹痛康。

趣记：黄牡丹掏小冬瓜。

黄牡丹桃硝冬瓜。

要点三大陷胸汤《伤寒论》

【组成】大黄六两芒硝一升甘遂一钱匕

【用法】水煎，溶芒硝，冲甘遂末服。

【功用】泻热逐水。

【主治】结胸证。从心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，日晡小有潮热，或短气躁烦，舌上燥而渴，脉沉紧，按之有力。

【组方原理】

君：甘遂—泻热散结，峻下泻水逐饮。

臣佐：大黄—荡涤胸腹之邪热；

芒硝—泻热通滞，润燥软坚。

细目三温下

要点一温脾汤《备急千金要方.卷十三》

【组成】大黄五两当归干姜各三两附子人参芒硝甘草各二两【功用】攻下冷积，温补脾阳。

【主治】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

【组方原理】

君：附子—温壮脾阳，温散寒凝；

大黄—泻下攻积药。

臣：芒硝—软坚散结，助大黄泻下攻积；

干姜—温中助阳，助附子温中祛寒。

佐：人参、当归—益气养血，使下不伤正。

佐使：甘草—益气调药。

方歌：温脾附子大黄硝，干姜人参当归草，

攻下寒积温脾阳，阳虚寒积腹痛疗。

趣记：（温和脾气的）大妇人忙归草干姜。

（温脾）大附人芒归炒干姜。

【鉴别】

温脾汤与大黄附子汤均治冷积里实之腹痛便秘，均以大黄配伍附子为主。

大黄附子汤主治中气未虚，寒实积滞之腹痛便秘；

温脾汤主治脾阳不足，冷积阻滞，虚中夹实之便秘腹痛。

要点二三物备急丸《金匮要略》

【组成】大黄一两干姜一两巴豆一两

【功用】攻逐寒积。

【主治】寒积急证。卒然心腹胀痛，痛如锥刺，气急口噤，大便不通，甚或暴厥，苔白，脉沉而紧。

【组方原理】

君：巴豆—辛热峻下。

臣：干姜—辛热温中，温经逐寒。

佐使：大黄—泻下积滞，且能监制巴豆辛热之毒。

细目四润下

要点一麻子仁丸（脾约丸）《伤寒论》

【组成】麻子仁二升芍药半斤枳实半斤大黄一斤厚朴一尺杏仁一升

【功用】润肠泻热，行气通便。

【主治】脾约证。肠胃燥热，津液不足，大便干结，小便频数。

【组方原理】

君：麻子仁—滋脾润肠而通便。

臣：大黄—泻热通便；杏仁—降气润肠；

芍药—养阴和里。

佐：枳实—下气破结，厚朴—行气除满。

使：蜂蜜—润肠通便，又调和诸药。

方歌：麻子仁丸脾约治，杏芍大黄枳朴蜜，

润肠泻热又行气，胃热肠燥便秘施，

趣记：麻子信要小承气

麻子杏药小承气。

【鉴别】麻子仁丸与五仁丸均可用于津亏便秘之证。

麻子仁丸润肠泻热，行气通便为功，主治肠胃燥热，津液不足之便秘；

五仁丸集多脂之果仁组方，以润肠燥，通大便而不伤津液，用治津枯肠燥，或老年、产后血虚之便秘。

要点二济川煎《景岳全书》

【组成】当归三至五钱牛膝二钱肉苁蓉二至三钱泽泻一钱半升麻五分至七分或一钱枳壳一钱

【功用】补肾益精，润肠通便。

【主治】肾虚精亏之大便秘结。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。

【组方原理】

君：肉苁蓉—温肾益精，润肠通便。

臣：当归—养血润肠；

牛膝—补肾益精，引药下行。

佐：枳壳—宽肠下气；升麻—轻宣升阳。

两药相伍，使清阳升，浊阴降，有欲降先升之妙。

泽泻—甘淡渗利，分泄肾浊。

全方欲降先升，寓通于补。

方歌：济川苁蓉归牛膝，枳壳升麻泽泻理，

温肾益精润通便，肾虚精亏便秘宜。

趣记：（济川煎）牛肉瞧升妈，当谢

（济川煎）牛肉壳升麻，当泻

细目五逐水

要点一十枣汤《伤寒论》

【组成】芫花甘遂大戟各等分

【用法】捣为散。先煮大枣肥者十枚，内药末。

【功用】攻逐水饮。

【主治】1.悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。

2.实水。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。

【组方原理】

君：甘遂—善行经隧水湿。

臣：大戟—善泻脏腑水湿。

芫花—善消胸胁伏饮痰癖。

佐：大枣—既可益气护胃，培土制水，使下不伤正，又可缓和诸药毒峻之性。

【使用注意】本方药性峻猛，孕妇禁用，年老体弱者慎用。宜清晨空腹时服用，并从小量开始，或据病情增减用量。若服后虽泻不爽，水饮未尽，次日可渐加量再服，总以快利为度；若体虚邪实又非攻不可者，可与健脾补益之剂交替使用；若服药得快利后，当食糜粥以保养脾胃。

要点二舟车丸《太平圣惠方》，录自《袖珍方》

【组成】黑丑四两甘遂芫花大戟各一两大黄二两青皮陈皮木香槟榔各五钱轻粉一钱

【功用】逐水泻热行气。

【主治】水肿水热内壅，气机阻滞证。口渴，气粗，腹胀而坚，大小便秘，脉沉数有力。

【组方原理】

君：甘遂、大戟、芫花—攻逐胸胁、脘腹、经隧之水。

臣：大黄—泻热通便；黑丑—通导二便，攻逐水热。

佐使：青皮、陈皮、槟榔、木香—行气。

轻粉—通利二便，逐水消肿。

细目六攻补兼施

要点一黄龙汤《伤寒六书》

【组成】大黄芒硝枳实厚朴当归人参甘草

【用法】加桔梗一撮、生姜三片、大枣二枚水煎，芒硝冲服。

【功用】攻下热结，补气养血。

【主治】阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黑，脉虚。

方歌：黄龙汤枳朴硝黄，参归甘桔枣生姜，

阳明腑实气血弱，攻补兼施效力强

趣记：（黄龙）结骁人，食鬼破三军。

（黄龙）桔硝人，实归朴三军。

三：姜枣草。军：大黄

【组方原理】

大黄、芒硝、枳实、厚朴—攻下热结，荡涤肠胃实热积滞，急下存阴。

人参、当归—益气补血，使攻不伤正。

桔梗—开肺气以利大肠，与大黄配伍，上宣下通，以降为主。

姜、枣、草—补益脾胃，甘草又能调和诸药。

【鉴别】新加黄龙汤与黄龙汤均治热结里实而正气内虚者。

黄龙汤用大承气汤攻下热结，配伍益气养血之品，其攻下之力较峻；

新加黄龙汤则以调胃承气汤缓下热结，配伍滋补阴液药与益气养血之品，其攻下之力较缓，而滋阴增液之力强。

要点二增液承气汤《温病条辨》

【组成】玄参一两麦冬八钱细生地八钱大黄三钱芒硝一钱五分

【功用】滋阴增液，泻热通便。

【主治】阳明温病，热结阴亏证。燥屎不行，或下之不通，口干唇燥，舌红苔黄，脉数。

【组方原理】

君：玄参—滋阴增液，润肠通便。

臣：生地、麦冬—滋阴增液，润肠通便。

佐：大黄、芒硝—泻热通便，软坚润燥，攻下热结。

寒下功效主治

大承气汤峻下热结1.阳明腑实证。

2.热结旁流证。

3.里热结实证之热厥、痉病或发狂。

大黄牡丹汤泻热破瘀，散结消肿。肠痈初起，湿热瘀滞证。

大陷胸汤泻热逐水结胸证。

温下功效主治

温脾汤攻下冷积，温补脾阳。阳虚寒积证。三物备急丸攻逐寒积寒积急证。

润下功效主治

麻子仁丸润肠泻热，行气通便。脾约证。

济川煎补肾益精，润肠通便。肾虚精亏之大便秘结。

逐水功效主治

1.悬饮。

十枣汤攻逐水饮

2.实水。

舟车丸逐水泻热行气。水肿水热内壅，气机阻滞证。

攻补兼施功效主治

黄龙汤攻下热结，补气养血。阳明腑实，气血不足证。增液承气汤滋阴增液，泻热通便。阳明温病，热结阴亏证。