病历质量管理规定

病历质量管理规定集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]

病历质量管理制度

一、监控组织

（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：

1.负责确立病历质量管理目标；

2.对全院病历质量进行全程监控；

3.对重大病历质量问题进行研究处理；

4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。

（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责：

1.确立本科室病历质量管理目标；

2.对本科室病历质量进行全程监控；

3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。

二、病历书写规范

（一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。

（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。

（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。

（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发【2010】24号）的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围

包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

（一）基础教育质量控制

1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。

（二）环节质量控制

主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量，使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1.严格执行三级医师负责制

（1）住院医师严格按照卫生厅《山东省病历书写基本规范》的要求书写病历。

（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2.患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在二十四小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺利整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3.科室病历质量监控监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。

5.医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

（三）终末质量控制

1.医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师二至三人，任病案室专职“病案质控员”，兼职或脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。工作期间由病案室负责报考勤。

2.病案室控制人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在的问题填写在病案检查通知单上，科室医师在接到病案检查通知单后，应在三个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医

师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况并及时通报。

3.各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历。对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

4.病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。

（四）病历质量控制流程图

严格三级工程师负责制合格病历

住院病历出科送病案室（检查、评定等级）

质控医师合格不合格

科室自签字

质控护师

归档科室完善

合格后不合格

归档再次完善至合格