病例讨论(肾病综合征)PPT课件
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2
病史
2月前回老家后自行停药，服用中药治疗 后再服用强的松60mg*20d，后又自行停药 1周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病， 否认肝炎、结核病史
3
体格检查
T36.6℃， P64次/分， R18次/分 ，BP 138/90mmHg
颜面轻度浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音， 心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 腹软，中下腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝 肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音存在，双下 肢重度凹陷性浮肿。
4
讨论要点
患者复发的原因 肾病综合征的规范治疗
5
病例特点
病史 体格检查 辅助检查
腺苷脱氨酶、细菌、真菌：阴性
12
病例特点
病史 体格检查 辅助检查
大量蛋白尿：16.44g/24h 低蛋白血症：白蛋白16.6g/L 高脂血症：总胆固醇7.55mmol/L 肾功能损害：CRE 170μmol/L，GFR 31.13ml/min 低钾、低钙血症：K+ 2.9mmol/L，Ca 1.67mmol/L 腹水常规：浑浊，李凡它试验(+)，WBC 763×10^6/L B超：双肾慢性肾损害图像。大量腹水形成。胆囊壁水肿。
15
初步诊断
肾病综合征
膜性肾病（II期）
合并症：
急性肾损伤 原发性腹膜炎 低钾血症 低钙血症
16
既往治疗情况
雷公藤多苷片 20mg P.O bid 后予足量激素+环孢素治疗，激素逐渐减量，后强的
松10mg/d维持治疗 2月前自行停药，服用中药治疗 后再服用强的松60mg*20d，后又自行停药 1周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀
病例讨论
1
病史
患者申某某，男，67岁，住院号1588861，2017.3.30入 院
主诉：双下肢浮肿2年余，加重伴腹胀1周 患者2年前无明显诱因出现双下肢浮肿，伴排泡沫尿增多，
无排肉眼血尿，无口腔溃疡、颜面红斑，无关节肿痛，无 全身皮疹，无发热，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无咳 嗽、咳痰，无厌油，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、 尿痛，在我院就诊，查尿蛋白3+，血白蛋白22.2g/L，诊 断肾病综合征，肾活检示膜性肾病（II期） 予“雷公藤多苷片 20mg P.O bid”，后予足量激素+环 孢素治疗，激素逐渐减量，后强的松10mg/d维持治疗
10
Baidu Nhomakorabea
辅助检查
B超：胆囊壁水肿。双肾慢性肾损害图像。膀胱碎屑。 前列腺钙化灶。大量腹水形成。肝脾胰未见异常。
11
2017-3-31行腹腔穿刺术
腹水常规：浑浊，李凡它试验(+)，RBC 881×10^6/L， WBC 763×10^6/L
腹水生化：总蛋白<20.0g/L，葡萄糖5.36mmol/L， 氯化物104.8mmol/L
Lamu 192.0mg/L↑，IgG 915.0mg/L↑ 尿红细胞位相和尿蛋白定性：蛋白+++，畸形1000个
/ml。
9
辅助检查
Urea 10.31mmol/L↑，CRE 170μmol/L↑ GFR 31.13ml/min K+ 2.9mmol/L，Ca 1.67mmol/L↓，IP 1.09mmol/L FIB 7.25g/L，铁蛋白781.8ng/mL iPTH 41.8ng/L ANA、ds-DNA、ENA、ANCA三项：阴性 乙肝、免疫三项：阴性
肾小管见灶状的轻度萎缩，管腔内见蛋白管型，小管上皮细胞未 见坏死、脱落，但部分空泡样变性，无明显的上皮细胞再生表现， TBM未见断裂。肾间质见灶状的纤维化及炎细胞浸润，小血管无 坏死，管壁未见明显增厚。
IF：肾小球数6个，抗体种类:IgG：3+；IgM：阴性：IgA：阴性； C3:1+；C1q：阴性；Fib：2+；分布部位：（1）弥漫（2）球 性（3）毛细血管袢。分布形态：颗粒状。
23
一般治疗
补充a酮酸 降压治疗：ACEI或ARB类 调脂治疗 抗凝治疗
低分子肝素0.4ml qd~bid Persentin, Aspirin
13
初步诊断
肾病综合征：
原发？继发？
14
肾脏病理
2015-3-25我院肾活检:膜性肾病（II期）
光镜下可见22个肾小球，未见球性硬化，未见节段性硬化，肾小 球细胞数70-80个。
肾小球系膜区节段性中度增宽，基质及细胞节段性中度增生，系 膜区未见嗜复红物沉积，毛细血管袢部分开放，内未见炎细胞滞 留，内皮细胞未见增生，局灶GBM增厚，有双轨形成，并见钉突 形成，未见系膜插入现象，两侧未见嗜复红物质沉积，上皮细胞 未见增生，所有小球无新月体形成。
21
一般治疗
注意休息，避免劳累，预防感染 饮食治疗
钠盐摄入：水肿时低盐饮食，每日摄取食盐<3g 蛋白质摄入 脂肪摄入 微量元素的补充
22
一般治疗
利尿治疗
渗透性利尿：低分子右旋糖酐 抑制电解质量吸收：噻嗪利尿药，速尿等强利尿剂
利尿效果更好 抗醛固酮类药物：安体舒通抑制醛固酮利尿 血浆蛋白
6
病例特点
病史
老年男性，慢性起病 病史：双下肢浮肿2年余，加重伴腹胀1周 否认糖尿病、高血压、泌尿系结石等病史
体格检查 辅助检查
7
病例特点
病史 体格检查
中下腹压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性 浮肿
辅助检查
8
辅助检查
尿蛋白3+；尿蛋白：16.44g/24h 总胆固醇7.55mmol/L↑ 白蛋白16.6g/L↓ 尿肾功能：ALB 2690.0mg/L↑，Kapu 315.0mg/L↑，
17
复发原因
既往治疗效果评价？ 为什么会复发？
18
复发原因
疗效差：难治性肾病综合征 依从性差：
治疗不规范 多次自行停药 单纯中药治疗
感染
19
规范治疗
治疗目标？ 如何规范治疗？
20
治疗目标
完全缓解
临床治愈，预防复发
部分缓解 不能缓解
保护肾功能，延缓肾脏病进展 终止CKD进展
病史
2月前回老家后自行停药，服用中药治疗 后再服用强的松60mg*20d，后又自行停药 1周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病， 否认肝炎、结核病史
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体格检查
T36.6℃， P64次/分， R18次/分 ，BP 138/90mmHg
颜面轻度浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音， 心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 腹软，中下腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝 肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音存在，双下 肢重度凹陷性浮肿。
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讨论要点
患者复发的原因 肾病综合征的规范治疗
5
病例特点
病史 体格检查 辅助检查
腺苷脱氨酶、细菌、真菌：阴性
12
病例特点
病史 体格检查 辅助检查
大量蛋白尿：16.44g/24h 低蛋白血症：白蛋白16.6g/L 高脂血症：总胆固醇7.55mmol/L 肾功能损害：CRE 170μmol/L，GFR 31.13ml/min 低钾、低钙血症：K+ 2.9mmol/L，Ca 1.67mmol/L 腹水常规：浑浊，李凡它试验(+)，WBC 763×10^6/L B超：双肾慢性肾损害图像。大量腹水形成。胆囊壁水肿。
15
初步诊断
肾病综合征
膜性肾病（II期）
合并症：
急性肾损伤 原发性腹膜炎 低钾血症 低钙血症
16
既往治疗情况
雷公藤多苷片 20mg P.O bid 后予足量激素+环孢素治疗，激素逐渐减量，后强的
松10mg/d维持治疗 2月前自行停药，服用中药治疗 后再服用强的松60mg*20d，后又自行停药 1周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀
病例讨论
1
病史
患者申某某，男，67岁，住院号1588861，2017.3.30入 院
主诉：双下肢浮肿2年余，加重伴腹胀1周 患者2年前无明显诱因出现双下肢浮肿，伴排泡沫尿增多，
无排肉眼血尿，无口腔溃疡、颜面红斑，无关节肿痛，无 全身皮疹，无发热，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无咳 嗽、咳痰，无厌油，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、 尿痛，在我院就诊，查尿蛋白3+，血白蛋白22.2g/L，诊 断肾病综合征，肾活检示膜性肾病（II期） 予“雷公藤多苷片 20mg P.O bid”，后予足量激素+环 孢素治疗，激素逐渐减量，后强的松10mg/d维持治疗
10
Baidu Nhomakorabea
辅助检查
B超：胆囊壁水肿。双肾慢性肾损害图像。膀胱碎屑。 前列腺钙化灶。大量腹水形成。肝脾胰未见异常。
11
2017-3-31行腹腔穿刺术
腹水常规：浑浊，李凡它试验(+)，RBC 881×10^6/L， WBC 763×10^6/L
腹水生化：总蛋白<20.0g/L，葡萄糖5.36mmol/L， 氯化物104.8mmol/L
Lamu 192.0mg/L↑，IgG 915.0mg/L↑ 尿红细胞位相和尿蛋白定性：蛋白+++，畸形1000个
/ml。
9
辅助检查
Urea 10.31mmol/L↑，CRE 170μmol/L↑ GFR 31.13ml/min K+ 2.9mmol/L，Ca 1.67mmol/L↓，IP 1.09mmol/L FIB 7.25g/L，铁蛋白781.8ng/mL iPTH 41.8ng/L ANA、ds-DNA、ENA、ANCA三项：阴性 乙肝、免疫三项：阴性
肾小管见灶状的轻度萎缩，管腔内见蛋白管型，小管上皮细胞未 见坏死、脱落，但部分空泡样变性，无明显的上皮细胞再生表现， TBM未见断裂。肾间质见灶状的纤维化及炎细胞浸润，小血管无 坏死，管壁未见明显增厚。
IF：肾小球数6个，抗体种类:IgG：3+；IgM：阴性：IgA：阴性； C3:1+；C1q：阴性；Fib：2+；分布部位：（1）弥漫（2）球 性（3）毛细血管袢。分布形态：颗粒状。
23
一般治疗
补充a酮酸 降压治疗：ACEI或ARB类 调脂治疗 抗凝治疗
低分子肝素0.4ml qd~bid Persentin, Aspirin
13
初步诊断
肾病综合征：
原发？继发？
14
肾脏病理
2015-3-25我院肾活检:膜性肾病（II期）
光镜下可见22个肾小球，未见球性硬化，未见节段性硬化，肾小 球细胞数70-80个。
肾小球系膜区节段性中度增宽，基质及细胞节段性中度增生，系 膜区未见嗜复红物沉积，毛细血管袢部分开放，内未见炎细胞滞 留，内皮细胞未见增生，局灶GBM增厚，有双轨形成，并见钉突 形成，未见系膜插入现象，两侧未见嗜复红物质沉积，上皮细胞 未见增生，所有小球无新月体形成。
21
一般治疗
注意休息，避免劳累，预防感染 饮食治疗
钠盐摄入：水肿时低盐饮食，每日摄取食盐<3g 蛋白质摄入 脂肪摄入 微量元素的补充
22
一般治疗
利尿治疗
渗透性利尿：低分子右旋糖酐 抑制电解质量吸收：噻嗪利尿药，速尿等强利尿剂
利尿效果更好 抗醛固酮类药物：安体舒通抑制醛固酮利尿 血浆蛋白
6
病例特点
病史
老年男性，慢性起病 病史：双下肢浮肿2年余，加重伴腹胀1周 否认糖尿病、高血压、泌尿系结石等病史
体格检查 辅助检查
7
病例特点
病史 体格检查
中下腹压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性 浮肿
辅助检查
8
辅助检查
尿蛋白3+；尿蛋白：16.44g/24h 总胆固醇7.55mmol/L↑ 白蛋白16.6g/L↓ 尿肾功能：ALB 2690.0mg/L↑，Kapu 315.0mg/L↑，
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复发原因
既往治疗效果评价？ 为什么会复发？
18
复发原因
疗效差：难治性肾病综合征 依从性差：
治疗不规范 多次自行停药 单纯中药治疗
感染
19
规范治疗
治疗目标？ 如何规范治疗？
20
治疗目标
完全缓解
临床治愈，预防复发
部分缓解 不能缓解
保护肾功能，延缓肾脏病进展 终止CKD进展