病程记录书写规范课件

病程记录书写规范
主任主治查房
v 1.对病情的分析，目前治疗方案的评估。 v 2.理化检查结果的分析。 v 3.对下级医师诊疗计划的更正。 v 4.新的诊疗意见。 要求简明扼要，重点突出，少重复。
病程记录书写规范
病程记录的基本内容要求（三）
v （1）危、急、重、难病例的病程记录应由上 级医师亲自书写或审核后签名。
v 记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述 人员的全名，并要上述人员签字。
病程记录书写规范
病程记录的基本内容要求（三）
－上级医师查房记录（续）
v 具体记录对病史、查体的补充，对病情的分析，初 步诊断及鉴别诊断，为排除其他病及明确诊断尚需 完善的实验室检查，目前的治疗方案（包括中医及 西医方案）、临床进一步观察的要点、疾病的预后 等。
病程记录包括
v 首次病程记录 v 病程记录 v 交班记录、接班记录 v 转出记录、转入记录 v 阶段小结
v 术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术记录（另起一页书写）
v 输血同意书 v 病例讨论记录、死亡病例讨论记录（另起一页） v 抢救记录 v 出院记录 v 死亡记录
病程记录书写规范
一、首次病程记录
是：入院后首程，第一天主治（48h），第二天 普通，第
三天 主任（三天内）】
v 病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几 分），每天最少1次；
v 一级护理的病例至少1天记录1次，【3天1次高年主治 医师或副高以上医师】；（急重病人）
v 二级护理的病例至少3天记录1次，【主治一周两次， 主任一周一次】；
查体】 v 2. 理化检查结果，（前后对比变化及其分析）。
病程记录书写规范
病程记录的基本内容要求（二）
v 3.新开医嘱、停用医嘱及其依据。【若变更治 法及用药，则要求有理有据】。
v 4.原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理 由。【理化检查、症状体征、用药效果】
v 5.详细记录诊疗操作的情况【如腰穿、骨穿、胸 穿等】。
病程记录书写规范
病程记录书写规范
定义
v 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过 程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情 况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房 意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗 措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告 知的重要事项等。
病程记录书写规范
副主任医师（或以上）查房记录。
v （2）入院后：急危重病例随时记录上级医师的查房；
v 一级护理---3天1次【高年主治医师或副高以上医师查房记录】；
v 其它护理级别的病例至少7天有1次副高以上查房记录。
v 3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容 包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗 措施的计划及其理由。
v 三级护理的病例至少5天记录1次，【一周一次主治或 主任】；（病情稳定的慢性病及恢复期的疾病）。
病程记录书写规范
病程记录的基本内容要求（一）
v 1.病情变化及治疗情况。【患者主诉症状的变化，生命体
征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况如神志、 精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的 变化进行详细记录，并对可能的预后（如合病、并病等）进行分 析判断。皮科：有无新发皮疹，旧皮疹颜色、形态变化，分泌物 变化，伴痒、痛感变化，感染诱发的要写明感染控制情况，专科
病程记录书写规范
上级医师查房记录具体要求（二）
v 病例特点
主任医师首次查房
v 目前中西医诊断及补充诊断
v 目前治疗方案及补充，主要措施要写具体药物，用法、用量
v 中医辨证论治方案
™ 简要四诊归纳、病名、证名、病机要点、类证鉴别、治 法、主方、处方。
v 预后分析及与家属谈话要点 v 治疗上要体现最新进展。
v 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值 班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入 院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病 例特点、拟诊讨论（中西医诊断依据及鉴别诊 断）、诊疗计划等 。
病程记录书写规范
首次病程记录内容包括
v 一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入 院时间（年、月、日、时）、入院途径（门诊、 急诊或转院）。
v 上级医师查房记录包括：主治医师、副主任医师、 主任医师。
病程记录书写规范
上级医师查房记录具体要求（一）
主治医师首次查房 v 病史、查体的补充 v 疾病特点的分析 v 诊断依据的归纳 v 鉴别诊断分析
™ 三个以上疾病的鉴别，不能只简单提病名，要作具体分 析
v 为诊断与鉴别诊断尚需完善的各种检查检验
v 6.与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈 话的内容。【必要时请对方签字。并注明其与患者
的关系及签字日期。】
病程记录书写规范
病程记录的基本内容要求（三）
－上级医师查房记录
v （1）新入院：急危重病人----24小时内，主治医师查房，48 小时内，副主任wk.baidu.com师（或以上）查房；
v
一般病人----48小时内，主治医师；3日内，
v （2）专科会诊记录由会诊医师亲自在病程记 录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院 内大会诊，由经管医师如实记录，应用病历续 页另立“会诊记录”专页，记录会诊的时间， 参加会诊人员姓名，每个人发言的详细记录， 附于病程记录之后。当天的病程记录也应简明 扼要地记录会诊意见的小结。
意见 v （8）新诊断确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据； v （9）当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作；特殊变化
的判断、处理及后果等应立即记入； v （10）最后一次病程记录要记录出院时病情、交待门诊、随
访、注意事项及有关抢救情况记录。
病程记录书写规范
v 入院及手术后的前3天，至少每日记录1次；【一般
v 病情要点：包括重要病史、基本生命体征、 症状体征、体格检查，已经取得的实验室检查 和特殊检查结果。
v 入院诊断：同住院病历。 v 诊疗计划：制订诊治计划，目前进行的西医诊
疗措施，中医治法、方药及对调摄、护理、生 活起居宜忌的具体要求。
病程记录书写规范
二、病程记录
v （1）患者症状（情绪变化、精神状态、睡眠饮食、二便， v （2）查体（生命体征，血压、体温。心肺腹及专科检查） v （3）各项理化结果（分析判断，对诊断与治疗的价值）； v （4）诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应， v （5）重要医嘱的更改及其理由； v （6）目前病情分析，今后的诊疗意见及计划； v （7）本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的