继发于多发性硬化的肥大性下橄榄核变性

继发于多发性硬化的肥大性下橄榄核变性
作者：赵努恩吉雅姜彩霞张东威
来源：《中国实用医药》2014年第06期
肥大性下橄榄核变性（hypertrophic olivary degeneration， HOD）是一种少见的跨突触神经变性。

现将内蒙古民族大学附属医院诊冶的1例继发于多发性硬化后的HOD报告如下，以期提高对该病的认识水平。

1 临床资料
患者，男， 40岁，主因“反复视物双影8个月” 于2012年11月19日入院。

患者于2012年3月出现头晕视物双影及言语笨拙，查头MRI为右侧小脑异常信号， T1WI呈低信号，
T2WI呈高信号，无占位效应（图1）。

以“脑梗死”治疗后视物双影部分缓解，语言未见明显改善。

于2012年5月22日因头晕复查头MRI时右侧小脑病灶已不明显，延髓左侧体积增大并出现异常信号， T2异常高信号， T1WI呈等信号（图2）。

仍考虑“脑梗死”给予改善循环等治疗后头晕缓解。

本次患者于入院10 d前因感冒后出现头晕，继而出现视物双影，查头MRI 显示：延髓、左侧丘脑多发异常信号。

丘脑病变为T1WI呈低信号， T2WI呈高信号，无占位效应。

延髓病灶为体积增大及T2异常高信号， T1WI呈等信号（图3）。

查体：血压130/80 mmHg，神清，构音障碍，眼球个方向活动自如，双眼水平眼震，四肢肌力肌张力正常，双侧病理征阴性，浅感觉未见明确异常，深感觉无异常，右侧共济失调，软腭震颤夜间睡眠时软腭震颤明显。

其它辅助检查脑脊液化验均大致正常；生化检验均大致正常；磁共振颈胸段平扫（1.5T）影像诊断：颈4～7椎体所属间盘变性伴稍突出；视觉诱发电位：左侧视通路传导受阻表现。

考虑患者为中年患者，反复缓解-复发性特点，否认动脉粥样硬化危险因素，前后头MRI片相比较右侧小脑病灶明显变小，出现左侧丘脑新病灶以及瘫痪不明显等特点，诊断多发性硬化继发肥大性下橄榄核变性（HOD）。

给予激素冲击治疗，患者头晕减轻，构音障碍及行走不稳、视物双影均无改善，并呈逐渐进展趋势，继续口服激素，逐渐减量出院。

出院后1个月上述症状无变化，复查头MRI显示下橄榄核区局限性肥大，长T2异常信号范围增大且强度增高，左侧丘脑异常信号消失（图4）。

图1 患者2012年3月头MRI示：横断面T2WI 扫描，右侧小脑异常高信号（箭头）。

图2 患者2012年5月头MRI示：横断面T2WI 扫描，左侧延髓腹外侧异常高信号（箭头）。

图3a 患者2012年11月头MRI示：横断面T2WI 扫描，左侧下橄榄核区异常高信号范围增大且强度增高（箭头）。

图3b 患者2012年11月头MRI示：横断面T2WI 扫描，左侧丘脑异常高信号（箭头）。

图4a 患者2012年12月头MRI示：横断面T2WI 扫描，左侧下橄榄核区异常高信号范围增大且强度增高（箭头）。

图4b 患者2012年12月头MRI示：横断面T2WI 扫描，左侧丘脑异常高信号已消失（箭头）。

2 讨论
2. 1 HOD的病理解剖学基础下橄榄核是延髓内最大核团，位于延髓中上部腹侧份，其血液供应较丰富、功能十分重要，在水平切面呈袋口向背内侧的囊形灰质团。

次核在人类特别发达，广泛接受脊髓全长的上行投射纤维和脑干感觉性中继核团的传入纤维；还接受大脑皮质、基底核、丘脑、红核和中脑导水管周围灰质的下行投射纤维。

发出的纤维越过中线行向对侧，与脊髓小脑后束等共同组成小脑下脚，进入小脑。

次核可能是大脑皮质、红核等与小脑之间纤维联系的重要中继站，参与小脑对运动的调控[1]。

中枢神经的变性有华勒氏变性、逆行性变性和跨神经突触变性。

肥大性下橄榄核变性就是一种跨神经突触变性。

是齿状核-红核-下橄榄核神经元间连接受损后引起的特殊的跨神经突触变性。

神经元轴索受损后，胞体出现轴突反应，星形细胞和胶质细胞增生，引起受影响的下橄榄核肥大而不是萎缩，因此是一种特殊的变性[2]。

该神经元联系环路是1931 年由Guillain 和Mollaret 所描述，也称做“Guillain - Mollaret 三角”，最初是用来解释患者腭肌阵挛的解剖基础，它联系着齿状核、红核和下橄榄核[3]。

齿状核经小脑上脚在中脑有纤维交叉于中央被盖与对侧红核相联系，红核发出神经纤维经由中央被盖束下行与同侧下橄榄核相连，而下橄榄核神经纤维出主核门后跨过中线至对侧小脑下脚并投射到小脑半球皮质，再到齿状核。

因此，小脑病变可以引起对侧的下橄榄核发生变性，而红核或中央被盖束病变则引起同侧下橄榄核变性[2]。

Conforto等[4]还报道1例63岁男性患者在单侧小脑梗死后继发双侧HOD，但机制尚不明确。

2. 2 HOD临床表现为亚急性或隐匿起病，出现水平眼震，软腭阵挛影响发音。

下颌、头部及躯干部震颤，于起身时明显。

躯干剧烈前后摇晃，无法保持坐位.无法站立及行走。

平卧时症状可减轻。

因口轮匝肌肌肉不自主运动.出现撅嘴、缩唇等动作。

典型阵挛是由1～3 Hz的肌肉收缩形成，不能控制，严重时出现颈部肌肉和膈肌阵挛[5]。

由于腭肌阵挛具有代表性，多数HOD病例报道中患者均有此体征，但是并非所有HOD患者均出现腭肌阵挛。

其下橄榄核信号增高程度与震颤程度不一定平行[6]。

2. 3 HOD的MRI特征及诊断病较罕见，以往只有在尸体解剖中才能发现，随着磁共振检查技术的应用，可在影像学上直接观察到关于HOD 的时间演变， Goya 等[7]对文献资料所进行的Meta 分析后认为：该三角环路上发生的病变最早1个月MRI 图像T2加权上可见到下橄榄核高信号改变， 6 个月后橄榄核发生肥大改变， 3～4年后崩解。

张岚等报道[8]5a 后下橄榄核仍能见到T2WI 不均匀高信号。

HOD多继发于上述述部位的出血、梗塞、脱髓鞘、肿瘤、外伤、脑干脑炎等[9， 10]而继发于MS的HOD鲜见。

本例头颅MRI表现及既往史符合上述解剖及临床特点。

总之，以下情况应考虑本病：①小脑或脑桥损害病史。

②隐袭性发病，逐渐进展。

③病程数月。

④典型的头晕、软腭阵挛、共济运动障碍。

⑤头颅MRI示局限于下橄
榄核的长T1、长T2异常信号[11]。

目前MRI对HOD的诊断主要依靠T2WI 序列[8]。

诊断HOD的重要线索就是远隔病灶和延迟损害的证据，远隔病灶指在下橄榄核区发现T2加权像高信号（伴或不伴肥大），同时在格.莫三角也存在原发病灶。

延迟损害是指在原发病变治疗或好转过程中出现软腭阵挛、Holmes震颤等症状或体征，通常在原发病变4～6个月发生，
确诊需要头颅MRI检查，出现局限于下橄榄核的长T2信号和体积增大的特异性征象[12]。

2. 4 HOD的治疗及预后目前无特异性治疗，缓解症状可使用氯硝西泮、左旋多巴、普奈洛尔等。

高压氧治疗是否起作用需进一步研究[13]。

有报道显示难治性病例应用深部脑刺激取得较好的疗效[14] ，也有文献报道丁螺环酮及金刚烷胺治疗震颤有效[15]。

也有报道平均4年左右自行消失[16]。

本例患者经激素冲击治疗后多发性硬化已好转，对肥大性下橄榄核变性（HOD）无效。

本例经MRI检查，右侧小脑病变后出现延髓左侧仅限于下橄榄核异常改变，周边其它结构未受累及，因此符合齿状核-红核-下橄榄核环路病变，结合临床表现及诊疗经过，符合HOD诊断。

HOD在临床上较少见，当MRI示下橄榄核病变时，结合临床，应考虑到HOD，与延髓其他疾病鉴别，指导治疗及预后。

参考文献
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