脑干出血继发肥大性下橄榄核变性1例

脑干出血继发肥大性下橄榄核变性1例
脑出血是严重威胁身体健康的脑部疾病，肥大性下橄榄核变性（hypertrophic olivarydegeneration，HOD）是一种特殊的跨神经突触变性。

关于小脑出血病变后导致下橄榄核肥大变性的报道时有出现，继发脑干出血的HOD并不多见。

现报道1例。

1 临床资料
患者，女，45岁。

因“全身不自主抖动20余天，加重5天”于2月27日入院。

20余天前，患者无明显诱因出现全身不自主抖动，症状呈阵发性，在活动时较明显，不伴肢体抽搐，无神志不清，患者及家人未重视，未及时就诊。

5 d前，患者无明显诱因出现全身不自主抖动症状明显加重，伴头晕、恶心，无法独自站立行走及完成系纽扣等动作，查头颅CT未见明显异常，为求进一步诊治，以“2型糖尿病，高血压病，全身不自主抖动原因待查（锥体外系病变？）”收入本科。

既往有高血压、糖尿病5年多；7个多月前患者因“脑干出血”（图1）住院，出院后遗留肢体乏力，以左侧明显。

查体：体温36.6 ℃，心率92次/min，呼吸26次/分，血压180/98 mmHg。

神志清，精神一般，体型偏胖，呼吸稍促，颜面潮红。

巩膜无黄染，睑结膜无苍白，颜面无浮肿，浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大。

两肺可闻及少许干性罗音，心界不大，心律齐，未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区无扣痛，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。

伸舌左偏，腭肌震颤，双侧眼球垂直位震颤，双侧眼球向左侧凝视，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力偏高，腱反射活跃，左侧病理征（+），右侧病理征未引出。

双侧足背动脉搏动尚可。

实验室检查：红细胞4.37×1012/L，平均血红蛋白30.7 pg，中性粒绝对值4.2×109/L，血小板290×109/L，白细胞6.71×109/L，血红蛋白134 g/L，中性粒百分数0.632；活化部分凝血活酶21.7 s，纤维蛋白原3.30 g/L，凝血酶原时间10.8 s，凝血酶时间16.8 s，凝血酶时间比值1.00，凝血酶原活动度110.5%，国际标准化比值1.01，部分凝血活酶时间（activated partialthromboplastin time，APTT）比值0.82%；甲状旁腺激素48 pg/ml，甲状腺素129.28 nmol/L，促甲状腺素0.80mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）4.16 pmol/L，血清游离甲状腺素（FT4）17.2 pmol/L，三碘甲腺原氨酸1.56 nmol/L；白蛋白42.1 g/L，HDL-胆固醇1.11 mmol/L，总胆固醇6.23 mmol/L，总蛋白67.7 g/L，间接胆红素11 μmol/L，LDL-胆固醇3.66 mmol/L，谷丙谷草比值1.2，总胆红素16 μmol/L，肌酐（酶法）38 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶71 U/L，血清磷1.34 mmol/L，甘油三酯2.11 mmol/L，尿酸238 μmol/L，血清钾3.43 mmol/L；糖化血红蛋白测定8.7%；尿白细胞（±），尿蛋白（+），尿糖（+++）；肌酸激酶<20 U/L，肌酸激酶同工酶13 U/L，肌钙蛋白定量<0.01 μg/L；免疫球蛋白G 10.90 g/L，免疫球蛋白M1.10 g/L，免疫球蛋白A 2.62 g/L，抗Sm（-），抗ssA（-），抗SCL-70（-），抗Rib-P 蛋白（-），抗着丝点抗体（-），抗组蛋白抗体（-），pANCA（核外周型）（-），抗蛋白酶3 抗体（-），抗核抗体（-），抗髓过氧化物酶抗体（-），cANCA（胞浆型）（-），核点型抗体（-），抗ds-DNA（-），抗Jo-1（-），抗ssB（-），抗U1RNP （-）。

3月4日，头颅MRI显示脑桥异常信号（图2），结合CT，考虑陈旧出血后改变；延髓病变，结合病史，考虑继发性脱髓鞘。

诊断：HOD、脑出血后遗症期。

给予盐酸苯海索、甲钴胺、硫必利等药物营养神经、对症治疗1个月后，患者全身不自主抖动及腭肌震颤症状较入院时明显改善，可以在别人的搀扶下行走及部分生活可以自理。

2 讨论
HOD的现象最早于1883年由德国医生Oppenheim描述，Foix等称其为“跨突触变性”，它是一种特殊的跨神经突触变性。

绝大多数HOD继发于中脑、桥脑或小脑的血管性、肿瘤性或创伤性损伤，其结局是远隔部位的下橄榄核神经元在原发病变后的一段时期发生顺行性空泡化变性，导致下橄榄核部位体积增大。

由于这种神经元变性是引起下橄榄核肥大而不是萎缩，因此是一种特殊类型的变性。

HOD是小脑齿状核、中脑红核和延髓下橄榄核神经元之间连接受损后的结局。

上述神经元环路联系着一侧红核、下橄榄核和对侧齿状核。

齿状核与对侧红核通过小脑上脚相联系，红核与同侧下橄榄核通过中央被盖束相连，下橄榄核神经元纤维出核门后跨过中线到对侧，经由小脑下脚投射到小脑皮层，继而投射到齿状核。

该环路最早于1931年由Guillain和Mollaret描述，也称为Guillain-Mollaret三角。

并认为是腭肌阵挛的解剖基础。

也有人称之为“肌阵挛三角”（myoclonic triangle）。

HOD发生后，下橄榄核的主要病理改变包括神经元空泡样变性、星形细胞增生和神经胶质细胞增生。

Yanagisawa等报道1例小脑齿状核梗死患者，
发病后12 d出现左上肢阵挛，10个月出现腭肌震颤，MRI显示对侧下橄榄核呈T2WI高信号。

Birbamer 等报道3例颅脑外伤累及脑干后发生HOD的病例，表现为腭肌阵挛和垂直眼震，其中2例同时伴有上肢的不自主运动。

本例患者脑出血7个月后出现四肢不自主抖动同时伴有腭肌震颤及眼球垂直震颤，头颅MRI检查发现HOD。

HOD以前只有在尸检中才能发现，但是随着磁共振技术的出现和应用，使得影像科及临床医生可以直接观察到这种改变。

下橄榄核的空泡变性最早在原发病变后3周MRI可以发现信号改变；也有结果表明，在发病后6个月出现HOD 而10个月体积最大，此时MRI图像表现为T2WI和质子像呈高信号，24个月后HOD呈不规则改变，T2WI信号也有所减低。

下橄榄核的高信号最长可持续到病变后8年。

Birbamer 等报道HOD发生后，MR质子像比T2WI信号更明显，表明HOD的病理变化不同于典型的胶质增生。

本例患者脑出血导致神经元轴突变性累及Guillain-Mollaret三角引起HOD，进而出现肌张力增高、眼肌垂直震颤、头面部及肢体震颤等临床表现，头颅MRI图像表现为T2WI呈明显高信号、T1WI 呈等信号改变，上述症状及体征与MRI 上HOD出现的时间相吻合。

HOD尚无特殊治疗方法。

除积极治疗原发病外，应对症给予盐酸苯海索、硫必利等缓解震颤。

本例患者经上述治疗后临床症状及体征明显改善，但软腭震颤及肌张力增高日后是否会复发，以及肥大变性的下橄榄核是否随着时间的推移出现萎缩和T2WI 高信号较弱或消失尚有待进一步随访观察。