底板模板安装验收记录
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表204-1
工程名称 施工单位 施工执行标 准名称及编 号 分包单位 检控 序 项目 号 1
现浇结构模板安装检验批质量验收记录
分项工程名称 现浇结构模板安装 验收部位 项目经理 混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 分包项目经理 质量验收规范的规定 专业工长 施工班组长 施工单位检查评定记录 符合要求 符合要求 监理(建设)单位 验收记录 综合调节池底板
符合要求
量测值(mm)
4 预埋钢板中心线位置 5 预埋管、预留孔中心线位置 一 般 7 项 目 8 预留洞 预埋螺栓 6
插筋
1 1 2 1 3 0 1 0 2 1 1 3 2 2 2 1 1 2 1 2
中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺 寸
9 模板轴线位置 10 底模上表面标高 11 12 截面内 部尺寸 层高 垂直度
项目专业质量检查员：Biblioteka Baidu
年
月
日
监理工程师 (建设单位项目专业技术负责人):
年
月
日
2 3 3 2 2 2 1 0 0 3 -2 +3 0 -2 +4 -3 0 -2 -1 +3 +3 +4 +2 -4 -6 -1 0 +7 -4 -2
13 相邻两板表面高低差 14 表面平整度 施工单位检 查评定结果 监理(建设) 单位验收结 论
1 2 1 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 1 0 0 1 4 2 3 符合设计要求及相关规范规定
模板、支架、立柱及垫 板
4.2.1条 4.2.2条
主控 2 涂刷隔离剂 项目
1 模板安装 2 用作模板的地坪与胎膜 3 模板起拱 项 目
4.2.3条 4.2.4条 4.2.5条 允许偏差 (mm) 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m ±10 +4,-5 6 8 2 5
工程名称 施工单位 施工执行标 准名称及编 号 分包单位 检控 序 项目 号 1
现浇结构模板安装检验批质量验收记录
分项工程名称 现浇结构模板安装 验收部位 项目经理 混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 分包项目经理 质量验收规范的规定 专业工长 施工班组长 施工单位检查评定记录 符合要求 符合要求 监理(建设)单位 验收记录 综合调节池底板
符合要求
量测值(mm)
4 预埋钢板中心线位置 5 预埋管、预留孔中心线位置 一 般 7 项 目 8 预留洞 预埋螺栓 6
插筋
1 1 2 1 3 0 1 0 2 1 1 3 2 2 2 1 1 2 1 2
中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺 寸
9 模板轴线位置 10 底模上表面标高 11 12 截面内 部尺寸 层高 垂直度
项目专业质量检查员：Biblioteka Baidu
年
月
日
监理工程师 (建设单位项目专业技术负责人):
年
月
日
2 3 3 2 2 2 1 0 0 3 -2 +3 0 -2 +4 -3 0 -2 -1 +3 +3 +4 +2 -4 -6 -1 0 +7 -4 -2
13 相邻两板表面高低差 14 表面平整度 施工单位检 查评定结果 监理(建设) 单位验收结 论
1 2 1 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 1 0 0 1 4 2 3 符合设计要求及相关规范规定
模板、支架、立柱及垫 板
4.2.1条 4.2.2条
主控 2 涂刷隔离剂 项目
1 模板安装 2 用作模板的地坪与胎膜 3 模板起拱 项 目
4.2.3条 4.2.4条 4.2.5条 允许偏差 (mm) 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m ±10 +4,-5 6 8 2 5