各类车险人伤协议调解案件操作要点

附件1：

各类车险人伤协议调解案件操作要点

一、住院治疗期间人伤调解

（一）调解时机和条件

满足办法第六条适宜协议调解的案件类型，出现下列情况之一，人伤查勘人员应该加强跟踪，并应在伤者住院期间主动调解，避免久拖久治，浪费医疗资源，提高各方成本。

1、伤情已治疗稳定，没有必要继续住院治疗，但伤者拖延不肯出院的；

2、伤情已治疗稳定，没有必要继续住院治疗，并有伤残评定风险的；

3、伤情已治疗稳定，但因附带治疗其他疾病，长期住院以伤养病的；

4、伤情虽未完全治疗稳定，但已过急性期，伤者主动要求出院，并不会产生伤情扩大后果的；

5、手术后经过正常恢复期没有好转，伤者持续处于脑昏迷、全身瘫痪、植物人等状态，继续治疗意义不大的。

（二）调解操作要点

1、准确掌握伤者治疗情况，合理把握调解时机；

2、尽可能取得医护人员配合，婉转劝导伤者尽早出院，回归正常生活环境，告之滥用医疗可能产生身体机能、费用负担、社会适应等方面的负面效果；

3、取得已有医疗诊断资料和费用凭据，作为案件的基本资料；

4、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。

（三）重点关注内容

治疗期间调解，考虑适当承担后续治疗费，对已发生医疗费的审核，应结合提前调解使后续医疗、护理、误工费减少等因素，按照公平合理调解的原则综合把握；对于植物人、全身瘫痪等失去治疗意义的重伤员，涉及长期护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害赔偿金等的，按照有利调解的原则合理确定；赔偿总费用超出保险责任限额的，可以按责任限额提前调解结案。

二、治疗间歇期人伤调解

（一）调解时机和条件

出现下列情况之一，公司应主动调解，争取尽早结案。

1、伤者首次治疗出院，等待二次治疗的；

2、伤者首次治疗出院，正等待评残，且评残指征明确，可以预先确定评残等级的；

3、伤者首次治疗出院，正等待评残，虽评残界线模糊，但可以通过调解协商处理的。

（二）调解操作要点

1、准确掌握伤者治疗出院情况（有条件的，建议尽量陪同伤者办理出院手续），合理把握调解时机；

2、及早启动调解，避免代评残、代索赔等机构和人员对伤者的索赔误导；

3、面见伤者本人或其近亲属，当面了解赔偿要求；

4、对于指征明确的伤残评定，劝导伤者和客户不经评残程序，由公司与事故双方协商确认伤残等级。对于指征不明确的伤残评定，尽可能面见伤者本人取得证据资料；

5、劝导伤者及其近亲属建立时间成本观念，尽早处理，避免拖延处理产生其他不利后果；

6、关注出院后是否发生过本次车险事故之外的，导致伤情反复和费用扩大的摔跌、劳损、疾病等事件；

7、合理评定并承担二次治疗费用；

8、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。

（三）重点关注内容

治疗间歇期进行调解，应考虑适当的二次治疗或者评残的赔偿费用；对已发生医疗费的审核，应结合提前调解使后续医疗、护理、误工费减少等因素，按照公平合理调解的原则综合把握。

三、伤残案件调解

（一）调解时机和条件

出现下列情况之一，应在伤者住院期间或治疗结束后主动调解，避免久拖提高赔付成本。

1、伤情稳定未评残，伤残可依据医疗及实际情况做出明确判断，无后续变化的；（如：截肢、椎体压缩性骨折、多肋骨折、器官缺失等）。

2、短期内评残，经审核鉴定结果合理，无恢复可能的。

3、评残虽不合理，但同意在合理伤残等级范畴内处理的。

（二）调解操作要点

1、详细掌握伤者伤情及愈后情况，准确判断伤残等级及费用合理性，合理把握调解时机，符合条件及时进行调解；

2、及早启动调解，避免代评残、代索赔等机构和人员对伤者的索赔误导；

3、对于指征明确的伤残评定，劝导伤者和客户不经评残程序，由公司与事故双方协商确认伤残等级。对于指征不明确的伤残评定，尽可能面见伤者本人取得证据资料。

4、伤者自行评残的，调查评残过程，重点关注评残真实性与合理性。

5、认真核实伤者和被抚养人身份、年龄、户籍、收入等情况，以及共同扶养人情况，如有疑义要及时提交调查。

6、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。

（三）重点关注内容

了解事故经过及前期的诊断及治疗情况，判断鉴定时机是否合理，排除部分评残时间过早（如：智力精神、功能等过早）、

依据不充分及鉴定程序违规的案件；对于某些特殊的定残，需要确认鉴定机构是否具有该项目鉴定的资质，同时需提供有资质的专业医院（或专科医院）针对伤者做出的专业性鉴定结论（如智商测定、听力测试、精神障碍评定等）。

对于伤者自身原已存在残疾的交通事故伤残人员，应对其原劳动能力进行评定并结合交通事故损伤情况，对伤残评定的合理性予以确认，伤残金计算应以原劳动能力为基础。伤者自身疾病对伤残结论有影响的，应及时对其关联度（参与度）进行鉴定，以其结论确定伤残金的计算。

四、死亡案件调解

（一）调解时机和条件

受害人因保险事故死亡，事故责任已区分认定，丧葬事宜已办妥的，公司应及早主动调解。

（二）调解操作要点

1、死亡原因清楚，事故责任和保险责任明确；

2、尽量在事故发生后3个月内启动调解程序；

3、查明死者身份、年龄、户籍、家庭情况和被抚养人生活来源情况；

4、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、死者近亲属授权人、公司代表三方签字确认。

（三）重点关注内容

主要考虑死亡赔偿金、被抚养人生活费和精神损害赔偿金。

涉及死者户口性质、被抚养人数等情况的，按照公平合理调解的原则，结合当地情况把握调解尺度。

五、交警部门进行调解

（一）调解时机和条件

交警部门召集事故双方当事人进行赔偿调解时，公司参与调解，辅助客户和交警部门调解。

（二）操作要点

1、准确掌握案件，了解交警部门调解的通行做法、标准和尺度，并就我司的调解意见主动与交警部门沟通，了解交警部门的态度；

2、发现代索赔机构和人员参与的，尽量引导伤者正常调解，避免受到误导；

3、与伤者本人或其近亲属直接接触，当面了解赔偿要求；

4、关注医疗费用是否与在医院结算的实际费用相符合，避免医疗资料被伪造、变造；

5、伤者自行评残的，调查评残过程，重点关注评残真实性与合理性。

（三）重点关注内容

交警部门主持调解时，案件各项费用应已明确，调解时应按

公平合理调解原则，综合把握费用调解的尺度，重点考虑如果调

解不成发生诉讼，将面临何种判决，以此来参考确定调解费用。

六、行业协会调处中心调解

（一）调解时机和条件