金妊娠糖尿病对母婴结局的影响及治疗进展

金妊娠糖尿病对母婴结局的影响及治疗进展

发表时间：2012-10-10T10:20:30.467Z 来源：《医药前沿》2012年第13期供稿作者：税春燕马如霞刘娣鸿

[导读] 妊娠期糖尿病在未来怀孕中的复发率为30－84％，经过胰岛素治疗的妇女高达75％。

税春燕马如霞刘娣鸿（四川省成都市温江区人民医院妇产科四川成都 611130）

【中图分类号】R714.256 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）13-0334-02 妊娠期糖尿病(GDM) 是指妊娠前无糖尿病或糖耐量异常,在妊娠期发生或首次发现的糖尿病或糖耐量异常。这并不排除那些未被发现的、在妊娠之前或伴随妊娠出现的糖耐量异常。妊娠期糖尿病影响全部怀孕者的1-14％，这取决于所研究的人口和所使用的诊断测试，患病率较高的妊娠期糖尿病人群中往往有较高的糖尿病发病率和较低的血糖诊断测试值。

妊娠期糖尿病最常见的并发症是巨大胎儿。新生儿低血糖，黄疸，红细胞增多症和低钙血症均是代谢异常，由于降低肺表面活性物质合成而造成的呼吸窘迫综合征，心脏室间隔肥厚也与妊娠糖尿病有关。

1 发病机制

正常妊娠甚至可被视为在动态变化的妊娠阶段对胰岛素抵抗的一种进步。早孕基本上是稍微增加胰岛素敏感性的代谢阶段，而晚孕具有增加胰岛素抵抗的分解代谢的显著特点。

胰岛素抵抗的结果似乎来自于产妇增加的肥胖和胰岛素脱敏影响胎盘产生的性激素。事实上胰岛素抵抗在分娩后迅速减少表明主要有益于这种阻力的是胎盘激素，包括潜在的性激素、人类胎盘泌乳素，孕酮，催乳素和皮质醇。胰岛素抵抗是用来解释妊娠期糖尿病病理生理的主要的学说，然而，其他学说与主要β-细胞功能紊乱有关。增加妊娠期胰岛素抵抗可增加产妇体内葡萄糖和游离脂肪酸的浓度，产妇的高糖负荷通过胎盘转移给胎儿，在妊娠第20周时随着胎儿吞咽葡萄糖可以使羊水增加。有人认为，由于肠道刺激使胎儿产生的胰岛素可能比瞬态静脉血糖更强大，它是为了产生更多的底物以满足胎儿生长发育的需要。过度转移给胎儿的葡萄糖导致胎儿高血糖，从而使胎儿胰腺细胞肥大，β-细胞增生和胎儿高胰岛素血症。高胰岛素血症导致胎儿肥胖和内脏肥大，从而形成巨大胎儿，巨大胎儿和餐后高血糖紧密相连。

2 诊断

妊娠期糖尿病通常是临床上的一种静态，它的确诊主要通过筛选无症状的孕妇。人们已提出不同的标准对人群进行有选择性的筛检。在第一次产前就诊时，有关妊娠糖尿病的风险评估就应当确定。

根据美国糖尿病协会（2004年）提议，如果妇女具有妊娠糖尿病的高风险临床特征就应当尽快尽可能地测试血糖。这种临床特征包括：显著肥胖，妊娠期糖尿病史，尿糖，尤其是有家族性糖尿病者更应当注意。如果高风险的妇女在初步筛选时没有发现有妊娠糖尿病，她们应当在妊娠24至28周重新测试。妇女中如果符合以下所有条件就可以认为是低风险而不需要做葡萄糖测试：①小于25周岁；②在怀孕前体重正常；③是妊娠糖尿病低发病率种族中的一员；④在直系亲属中没有糖尿病患者；⑤无糖耐量异常的历史；⑥无不良妊娠的历史。

族裔群体性在怀孕中和妊娠后具有相对较高的血糖的妇女主要包括西班牙人，非洲人，美洲土著人，东部和南部亚洲人，中东人，太平洋岛国或土著澳大利亚祖先。介于上述两种类型的高风险和低风险之间者，被认为有罹患妊娠糖尿病的中等风险，在妊娠24至28周应当进行血糖测试。

根据最近的国家卫生临床研究所指南，通过空腹检查指尖血糖、随机血糖、血糖的激发测试和尿液葡萄糖是不可取的，国家卫生临床研究所建议使用世界卫生组织标准进行口服糖耐量试验。

3 管理

在妊娠期糖尿病，如果控制餐后一小时血糖，新生儿低血糖、巨大胎儿和剖腹产几率就会有所降低，与单纯测定空腹血糖值情况相反。甚至对缓慢型妊娠期糖尿病加以控制，也会降低围产期并发症，而不会增加剖腹产机率。在最近的一项研究中显示：妊娠期糖尿病的血糖阈值没有确定，但是相关数据显示，不良妊娠并发症的机率会随着血糖水平逐渐升高。

诊断和干预可改善妊娠期糖尿病结局已达成共识，在费用效应方面，高收入国家的围产期死亡率和围产期并发症是很低的，恰恰证明了附加的医疗卫生保健和个人支出是正当的。澳大利亚孕妇碳水化合物不耐受成本分析研究显示高出平均寿命相应的费用支出是有益的。NICE构建了健康经济模式来评估孕妇筛查和治疗妊娠期糖尿病费用效应，依据危险度系数进行筛查和治疗作为无胆汁试验的大纲是有效费用支出。在无胆汁试验中，除了饮食疗法，胰岛素是唯一的治疗方式。因为口服降血糖较使用胰岛素便宜，从而得出结论，如果口服药物就能达到正常的甘油酯目标值，那么相对于胰岛素治疗，它就是有效的费用支出。

依据美国糖尿病协会指导方针，治疗妊娠期糖尿病的目标是维持以下血糖水平：空腹血糖≤5.8mmol/L，餐后1小时血糖≤8.6mmol/L，餐后2小时血糖≤7.2mmol/L。鉴于巨大胎与慢性高血糖之间的关系，NICE建议患有糖尿病的妇女血糖目标低值：维持空腹血糖3.5到5.9 mmol/l，餐后1小时血糖7.8 mmol/l以下。达标主要依赖于饮食疗法，锻炼，常规毛细血管血糖监测，胰岛素或口服降血糖药物。在饮食疗法和锻炼1-2周后仍不能降低血糖值，应该开始考虑胰岛素和口服降糖药。

4 饮食

孕妇的饮食个体化取决于其体重和身高，为了满足孕妇的妊娠需要要有足够的热量和营养储备同时要注意其血糖要与目标值一致，对于肥胖的孕妇（体重指数＞30 kg/m）要有30-33%的热量限制，也就是说每天每公斤体重25卡路里，这样可以降低血糖和甘油三酯而不增加尿酮，碳水化合物限制在热量的35-40%能降低母体的血糖水平，并且增高母体和婴儿的能量输出，建议富含未提炼的碳水化合物饮食方式，这种饮食可以有利于控制全部葡萄糖和餐后血糖的波动。

5 运动

适度运动在妊娠时是一种很好的耐受性运动。建议每日适度运动30分钟。如果孕妇心率保持低于140次/分，同时孕妇饮水充分且并不过度运动，就不会对胎儿造成风险。每周锻炼三次，控制脂肪摄入，胎儿的体重就会和那些通过胰岛素治疗的妇女的胎儿相似。

6 胰岛素

人胰岛素和速效胰岛素类似物在维持既定目标血糖方面是安全和有效的，它可以减少孕产妇和胎儿不良后果。通常情况下人胰岛素在30-60分钟后缓慢开始起作用，90分钟达到峰浓度，大约能持续5－7小时的时间。短效胰岛素类似物如赖脯人胰岛素和诺和锐等在很大程