腹腔镜广泛性全子宫切除手术配合中存在护理问题

腹腔镜广泛性全子宫切除手术配合中存在护理问题及探讨【摘要】目的：探讨腹腔镜下广泛性子宫切除术手术配合过程中护理常见问题的解决方法。

方法：我院自2007年5月至2011 年2月对40余例患者实行了腹腔镜下广泛性子宫切除手术，就手术配合过程中遇到的常见问题形成原因及解决方法进行总结和分析。

结果：除1例因腹腔粘连中转开腹外，无一例因仪器器械故障而延误手术进程，均按时顺利完成手术。

结论：充分掌握腹腔镜下广泛性子宫切除术的手术配合步骤，对术中可能出现的问题有预见性的评估，了解发生原因，掌握正确的处理方法，是手术安全顺利进行的保障。

【关键词】腹腔镜；广泛性全子宫切除术；手术配合；护理
【中图分类号】r472.3【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）04-0402-01
在全世界范围内宫颈癌是仅次于乳腺癌的第2种最常见的妇科恶性肿瘤，每年约有50万妇女被诊断为浸润性宫颈癌，其中80%
在发展中国家[1]。

随着腹腔镜设备的不断改进和技术的不断发展及完善，腹腔镜手术在宫颈癌诊断与治疗中的应用越来越多，并显示出一定的优越性[2]。

腹腔镜下广泛性子宫切除手术可使患者避免开腹手术、损伤小、瘢痕小、术后黏连少、切口疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，因此患者乐于接受[3]。

我院手术室自2007
年9月-2011年2月对40余例患者实行腹腔镜下广泛性全子宫切除
手术，现将手术配合过程中护理常见的问题进行总结、分析并共同探讨。

1 资料与方法
1.1 一般资料:我院自2007年5月至2010年5月共实行腹腔镜下广泛性子宫切除手术 40余例，年龄31～59岁，平均年龄5
2.2岁，术前均经病理确定诊断为宫颈癌，无手术禁忌，在全麻气管插管下手术，手术时间4～5 h，术中顺利，术后均安全返回病房，术后半年复查，未发现转移与复发。

1.2 方法:我院腹腔镜手术均采用美国史赛克器械设备，于全麻气管插管麻醉下行腹腔镜手术。

针对腹腔镜下广泛性子宫切除术手术，麻醉成功后，取截石位，消毒手术区及阴道，铺无菌单，阴道上窥器置入举宫器，取脐上4cm切口，提起腹壁置入气腹针，冲入co2建立气腹，（压力为13 mmhg）刺入10mm抽卡，置入腹腔镜观察腹腔内情况，另外，分别于左下腹，左中腹及右中腹置入5 mm，10 mm，及5 mm抽卡，置入腹腔镜器械，取头低臀高位15度，单极电钩清除盆腔淋巴结，超声刀、双极和ligasure游离子宫韧带及血管，切除子宫，将淋巴结放入乳胶手套内，并随切除的子宫一同从阴道取出，经阴道缝合阴道断端，留置t管引流一枚，冲洗盆腔，无活动出血，无异常所见后，排空气腹，拔除抽卡缝合切口[4]。

2 讨论
2.1 术中病人体位特点及注意事项
（1）由于该手术时间较长，平均在280分钟[4]。

在手术过程中，要求病人取膀胱截石位，但双腿不宜过高，以更好地暴露术野利于操作。

为更好的暴露盆腔，要采用头低脚高15度体位。

要求护士上好肩挡、足挡并于着力部位衬上缓冲减压垫、防止压伤。

同时，为了防止损伤腓总神经，需在双腿腘窝处垫好海绵垫，尽量避免因长期头低足高位而致的眼睛充血水肿的发生。

特别注意老年病人柔韧性差，应避免拉伤。

在手术过程中，巡回护士要勤观察患者皮肤受压情况，在不影响手术操作情况下，适当给予皮肤按摩。

术毕放腿时，应先放平一条腿，5 min后再放另一条腿，以防双腿同时放下引起血压骤降[5]。

（2）建立静脉通路一般采用右上肢，病人为全麻状态下，巡回护士要重点管理好右上肢体位摆放，固定好在托手架上，托手架上放棉垫，注意不能外展及滑落，以免损伤臂丛神经。

2.2 建立co2气腹过程中，可能出现的问题及处理
（1）在气腹建立前应测试穿刺针是否通畅，若穿刺针通畅而无co2气体排出的情况下，有可能是穿刺针某处开关未打开或穿刺针被组织阻塞或是气源气体不够，这时需对气源及各处开关进行检查，适当调整穿刺针的方向以确定在腹腔内；（2）因腔镜手术复杂时间较长，对气腹的压力要及时调整。

手术进行中保持流量稳定（40l/分）压力控制在13 mmhg ；术前应了解病人的身体状况及承受能力，体位不要过度头低脚高位。

麻醉医师要掌握好麻醉深浅，
防止因过浅而呛咳或腹肌过紧而影响气腹；（3）co2气腹的建立有时会发生皮下气肿，因而应尽量避免在穿刺处反复穿刺，待确定穿刺成功后方可注入co2气体。

若已发现有皮下气肿应立即查找原因并密切监测生命体征，预防呼吸性酸中毒的发生。

2.3 术中视野模糊现象处理:在手术过程中常会出现视野模糊
的现象。

如果镜头完好，调整焦距后仍模糊，其原因是腹腔内温度高于镜头温度，由于温差引起镜头起雾、视野模糊。

处理方法有：调整温差：采用40-50度无菌生理盐水预热镜头2-3 min，可人为消除温差。

这种方法在22-25℃室温下可持续30-40 min 无雾，经济实用，但浪费时间。

目前多采用0.5%安尔碘棉球擦拭镜头，效果好，方便快捷。

如果手术进行到关键时刻镜头起雾时，可将镜头轻触干净的网膜，脂肪，可瞬间除雾，但清晰持续时间较短，我院多采用此种方法。

2.4 洗手护士术中器械的管理及注意事项:针对洗手护士，台上用的腹腔镜器械较多，应预先检查手术器械功能是否正常，完好。

由于手术器械复杂多样，手术一开始应清理各种导线，以保证术中不互相缠绕影响操作，可做一口袋插放经常调换的器械，避免来回传递，浪费时间。

另外，易引起烧伤的仪器为光源。

冷光源接好镜头，调好亮度后，由于长时间使用，产生大量热量，灼热的镜头足以烧坏布巾，甚至烧到病人皮肤。

因此，术前不宜提早开光源，术中随时按需调节或调为自然状态，镜头妥善安置。

术毕应注意及
时关闭光源，防止烧伤病人。

因该手术随时有中转开腹的可能，所以术中需常规认真清点器械、敷料及缝针。

腹腔镜器械的螺丝也应仔细检查清点，防止物品遗失及遗留体内。

手术配合过程中应轻拿轻放器械，避免机械摩擦，及时清理器械在使用中产生的血痂以保证正常的使用状态。

应仔细检查可接电凝的器械绝缘胶处有无破损裸区，如果有应立即更换，防止漏电。

光纤及各种导线环绕直径要大于25cm，防止折断光纤及导线内线。

2.5 术中标本的取出:由于腹腔镜下广泛性子宫切除为恶性肿
瘤手术，手术中标本的取出成为一个难题。

术中要做好无瘤技术操作，将切下的淋巴结及标本组织放入做好的无粉干燥手套内（用7号丝线扎紧掌部，剪去指部，做成一袋），从阴道处取出。

并要求洗手护士准确标记盆腔淋巴结名称及左右侧，术后送病理。

2.6 术中可能出现并发症及处理:该手术术中可能出现皮下气
肿和出血并发症，是由于操作时误伤血管、手术时间过长、二氧化碳压力过高、气腹未打入腹腔等原因造成。

在手术配合护理工作中应注意：（1）加强培训，积累经验，合作默契，相对固定人员。

（2）术前必须认真检查器械设备配件，保证充气、照明、电灼、冲洗各个环节完好无损，使气腹满意，视野清晰，操作方便。

（3）打第二、三穿刺孔时，关闭室内照明，使医生能在切开皮肤前做透光试验，正确选择腹壁切口位置，在腹腔镜直视下做辅助穿刺孔，避免损伤血管。

（4）调节二氧化碳气体压力不宜超过13 mmhg，一旦
气腹报警应及时提醒术者。

（5）由于手术时间过长、难度较大，对医生提出的问题应及时进行调整，以利手术顺利完成。

参考文献
[1] franceschis the iarc commitment to cancer prevention the example of papillom avirus and cervical cancer[j].recent results cancer res,2005,166（2）:277-297
[2] 周英惠，蒋桂秀.腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的临床进展[j]. 微创医学，2010，5（1）：62-64
[3] lacy am, garcia-valdecasas
jc,paroscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer a randomized trail. lancet,2002.359（9325）:2224-2229
[4] 赵福杰,侯锐等.腹腔镜下保留盆腔自主神经根治性子宫切除术6例报告[j]. 中国实用妇科与产科杂志,2009,25
（11）:840-843
[5] 朱丹，周力，主编.手术室护理学.第1版.北京：人民卫生出版社，2008，12。