严重腹腔感染的手术治疗

部而将双上肢暴露并不能减少热丢失,因为双上肢的皮肤表面积超过头部。

积极的通过皮肤加温是最有效的减少热损失的方法。麻醉前充分预热可使外周组织温度升高,从而明显减少热量在体内的再分布。超过30min 的预热基本可防止再分布性低体温。给病人置放循环水毯和变温气毯是两种麻醉期间有效预防和治疗低体温的方法。变温气毯效果最明显,可快速提升体温,即使在大手术中也可以维持正常的中心体温。麻醉前应进行有效的中心体温监测,并贯穿至手术的全过程,直至麻醉后病人苏醒。不论是全身麻醉或椎管内麻醉都应监测病人的中心体温,椎管内麻醉病人处在清醒状态,应放置鼓膜温度电极监测中心体温,其他方法病人不易耐受。变温水毯需与变温水箱连接应用,变温水箱必须有精确的温度控制系统,使水温不得超过40℃。连接变温气毯的强力暖风机目前只有进口产品,有精确的温度控制系统,不致于使病人烫伤。没有精确温度控制系统的变温装置不能应用,如若烫伤病人,更易招致感染。

重视麻醉期间轻度低体温的有效预防,不仅可提高外科病人在麻醉期间的舒适度,还与降低术后感染率密切相关。

参考文献

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(2004-03-18收稿)

文章编号:1005-2208(2004)06-0335-02

严重腹腔感染的手术治疗

任建安　黎介寿

中图分类号:R6　文献标识码:A

作者单位:南京军区总医院全军普通外科研究所(210002)

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严重腹腔感染是指感染范围广、感染持续时间长和合并有多脏器功能障碍的腹腔感染。严重腹腔感染是临床上较为棘手的难题。在早期正确诊断的同时,还要强调包括手术治疗、抗生素应用和营养以及器官功能支持等综合性措施。本文重点探讨外科治疗。

1　严重腹腔感染的常见病因与早期诊断

导致严重腹腔感染的常见病因有腹部多发伤、重症胰腺炎和术后胃肠道外瘘等。从治疗与预后来分析,近年来提出的第三型腹膜炎也应归因于严重腹腔感染。所谓的第三型腹膜炎是指在原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后,腹腔感染仍持续或复发。第三型腹膜炎的概念最初由Rotstein 提出,亦有称之为复发性或持续性腹膜炎的[1]。其特点是:发生于重危病人,多伴有脏器功能衰竭,免疫功能下降,持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔感染。

一般认为第三型腹膜炎的原因有三。第一位的原因是原发或继发性腹膜炎引流不充分,残留病灶产生了典型的耐药菌株,由此导致感染的复发。

第三型腹膜炎的外因之二是医院获得性感染所致。第三型腹膜炎的菌谱分布与医院ICU 流行菌一致,以肠球菌、念珠菌和表皮葡萄球菌为主。可能是手术所致的腹膜损伤导致这类感染的播散。

第三种原因是肠道菌群易位。第三型腹膜炎的细菌与重危病人上消化道细菌类似。胃液的碱化导致细菌在上消化道的定殖。研究发现肠道内细菌的大量定殖与第三型腹膜炎的细菌培养结果相关。胃肠道是未经引流的脓腔,是导致多脏器功能衰竭的主要原因。在重危病人其胃肠道的屏障功能受到不同程度的破坏,细菌可经胃肠道易位至血液。

第三型腹膜炎的表现形式一般有两种:(1)有明确的感染灶。(2)无明确的感染灶。有一部分病人经CT 检查后可发现有明确的感染灶,在手术清除感染坏死组织后,大部分病人感染症状迅速消失,但部分病人明确的感染灶虽已清除,但感染症状依然存在,即转为第三型腹膜炎的第二种形式。

明确腹腔感染的部位与形式的诊断方法主要有超声和

CT 。超声在诊治腹腔内感染时常会受到腹腔内肠袢积气

的影响,但有便于床旁检查的优点,还可引导脓肿的穿刺引

流。CT 可以克服超声的不足,且可了解感染灶的部位、毗邻脏器的相关变化,甚至肠壁的炎症水肿,膈上膈下的积液积气均可一目了然。在怀疑腹腔感染存在后,要采取积极诊断措施,不能因为病人移动困难就放弃重要的影像学检查。对腹腔感染迟迟不能诊断,是导致治疗复杂和感染加重的主要原因。

2　肠瘘并腹腔感染的手术治疗

2.1　经皮脓肿穿刺引流(PAD )　严重腹腔感染可以腹腔

单一和多发脓肿的形式存在。由于病情重危和已行多次手术,经治医生往往不愿意再行手术治疗,由此导致脓肿的进一步扩大或破裂,加重腹腔感染。近年来可在超声、CT 和

X 线的定位导引下行脓肿的穿刺引流,最简便易行的是超

声导引下的脓肿穿刺引流,可在超声室完成,也可在病人床

旁进行。

对膈下脓肿、腹腔各间隙的脓肿和实质性脏器的脓肿,

均可在超声或CT的导引下行穿刺明确诊断,置管以引流和冲洗脓腔。PAD技术是近20年来及今后腹腔脓肿治疗的首选措施,其适应证不断扩大,几乎所有的脓肿均可行穿刺引流。各种导管和置入技术也发展很快。对于单室脓肿可有很高的治愈率,对于多室脓肿,经反复多部位穿刺,治愈率也可达65%～90%[2]。对一般情况极差的重危病人还可起到暂时缓解病情、改善脏器功能的作用,为进一步的手术创造时机。近来,我们就是在超声导引下行脓肿穿刺置管引流,成功治愈了1例肠外瘘合并脾脓肿的病人。

2.2　再次剖腹手术与腹腔冲洗　对于范围广泛的腹腔感染或脓肿穿刺引流不甚满意的病人就需再次行剖腹手术。这也是对范围广泛的腹腔感染的主要治疗方法。通过手术去除感染源,清除坏死组织,吸尽脓液。在术中还要进行广泛的腹腔冲洗,及放置引流管以便于术后进行持续的负压冲洗引流。

对于腹腔冲洗,曾经有过争论。原来认为腹腔冲洗会导致感染的扩散。因此,反对行腹腔冲洗。研究表明广泛彻底的腹腔冲洗可从总体上减少对机体有害的细菌、脓液和坏死组织,减少残存感染灶和防止新的感染灶形成。因此,针对腹腔感染的腹腔冲洗必须量大、彻底。量大,就是腹腔冲洗使用的生理盐水要达到100～150mL/kg体重。彻底,就是要将腹腔的各个部位包括各潜在间隙进行广泛的冲洗。我们通过动物实验证实了腹腔冲洗可明显减少腹腔内细菌的数量,且对电解质无明显的影响。我们的临床实践也证实,一次性的彻底腹腔冲洗辅以术后持续的负压冲洗引流行之有效,多可达到清除感染的目的。

亦有作者主张多次有计划剖腹冲洗[3]。但这一方法对脏器功能特别是肺功能和肾功能的影响较大,对脏器支持技术水平要求较高。此外,反复多次手术,会造成病人分解代谢持续增高,营养支持也很难起到很好的作用。因此,有计划多次剖腹冲洗并不适于广泛推广应用。

2.3　腹腔开放疗法　对于极为严重的腹腔感染,估计一次手术及引流不能解决的感染灶,还可采用腹腔开放疗法。即将腹壁切口完全敝开。此法亦称腹腔造口(laprostomy),如重症胰腺炎或严重多发伤并发肠外瘘所合并的严重腹腔感染。

腹腔开放疗法最大的好处是缓解了腹腔内的压力,有利于预防和治疗呼吸和肾功能的障碍。由于腹腔处于开放状态,也便于在床旁清除坏死组织,直视下处理出血部位。但腹腔开放疗法的不足是继发的肠外瘘和后期的腹壁缺损,后期的重建手术十分复杂。等待最后重建手术的时间平均在100d以上,最长达8个月以上。临床上施行这一措施需十分谨慎[4]。应让病人清楚这一疗法的作用、危险性和高额花费。

为避免腹腔开放疗法后肠管外露导致肠外瘘和切口疝,可采用暂时性的腹腔关闭技术。即在行开放疗法的同时,使用人工材料如绦纶布,聚丙烯网覆盖在敞开的切口上。对于经开放疗法后腹腔感染迅速消退的肠外瘘病人,也可在确保引流通畅的情况下,短期内(>14d)缝闭腹腔,避免持续开放疗法的不足。后者也称为暂时性腹腔开放疗法[5]。还可视病人感染范围与程度,采用部分开放和部分二期关闭腹腔的办法,以期达到最大程度发挥腹腔开放的作用,减少腹腔开放对机体的不利影响。

2.4　注重引流部位与引流方式　腹腔感染病人经久不愈的另一原因就是引流部位与方式不尽合理。有些病人仅仅因为改变了引流方式,腹腔感染问题就迎刃而解。有必要在此强调要重视腹腔感染病人的引流部位与方式。

在严重腹腔感染时,一般的乳胶管、硅胶管引流极易堵塞,造成引流不畅,管径较细的更是如此。烟卷引流在感染伊始就很难达到引流的目的,造成肠液和脓液在体内积聚,加重腹腔感染。

在此,我们建议使用黎氏双套管来预防与治疗肠外瘘并发的腹腔感染。这一引流方法,黎介寿院士有过详细介绍[6],也是其30年来治疗肠外瘘并腹腔感染行之有效的方法。黎氏引流管的基本原理是变被动引流为主动引流;变单纯引流为滴水冲洗引流,即滴水双腔负压吸引管。因为临床上所谓的双套管五花八门,无论是制作材料,还是使用方法与效果均与笔者目前使用的双套管明显不同。有些虽为主动负压引流,由于尾端封闭,极易在局部形成真空,堵塞导管。因此,也就很难达到引流的效果。有的还会引起出血。为区别之,故将我们目前使用的双套管称为黎氏双套管。

严重的腹腔感染必须依赖多学科特别是重症监护专家的合作。要重视外科手术、抗生素合理应用、脏器支持和营养支持的综合治疗。但是抗生素是不能在脓液里发挥作用的。针对腹腔感染我们不能忘记:抗生素不能代替外科引流,外科治疗是第一位的。

参考文献

1　Farthmann EH.Schoffel U.Epidemiology and pathophysiology of intraabdominal infections(IAI).Infection,1998,26(5):3292334 2　Van Sonneberg E,Wittich G,G oodacre BW,et al.Percutaneous abscess drainage:Update.World J Surg,2001,25(3):3622372 3　Velmahos,GC,Degiannis,E,Souter I.Relaparotomies for ab2 dominal sepsis22why,when,how?A collective review.S Afr J Surg,1998,36(2):52256

4　Kriwanek S,Gschwantler M,Beckerhinn P,et al.Reconstructive intestinal surgery after open management of severe intraabdominal infection.World J Surg,2000,24(8):99921003

5　K aplan M.Managing the open abdomen.Ostomy Wound Man2 age,2004,50(1A Suppl):C2,128

6　黎介寿.肠外瘘的局部处理.见:黎介寿,主编.肠外瘘.第2版.北京:人民军医出版社,1995.74283

(2004-04-09收稿)