冠状动脉痉挛冠状动疾病中常见特殊临床综合征

AS 59％ CAS
From Michel E Circulation 1982,V ol 65 No71 2991304
冠状动脉痉挛与缺血性心脏病
? 心绞痛成因与CAS
CAS在安静心绞痛、劳累性心绞痛及AMI等缺血性心脏病发生中发挥重要作用 ? 变异型心绞痛：心外膜冠脉剧烈收缩引起一过性血流下降 ? CAS在冠脉微血管也可发生 ? 心肌内微小冠脉痉挛不一定伴心肌耗氧量增加 ? CAS部位易进展为AS→血流量降低→血小板与纤溶系统活化→平滑肌细 胞增殖 CAS可见于不同程度冠脉硬化部位，CAS部位与初期冠脉硬化部位相一致 ? CAS为新型心肌梗死重要相关因素
生理学观察均支 持
随着冠状动脉造影 技术在临床的广泛 应用，发现冠状动 脉痉挛也可发生于 稳定性和不稳定性 心绞痛患者。 Bertrand 报告心绞 痛连续冠脉造影中 CAS 发生率达 11.4 ％，新近 AMI中20 ％有 CAS
CAS高发病率 临床应予关注
? 2008年CASPAR试验：超过1/4的CAS患者无明显的冠脉血 管堵塞，其中约50%的患者存在明确的冠脉痉挛
? Frequency of provoked coronary artery arterial spasm in 1089 patients undergoing arteriography
Normal Atypical chest pain Exertional angina Angina at rest Recent myocardial infarct Old myocardial infarct Valvular disease Cardiomyopathy
病历 才XX 男 49岁 2011.6.16入院
5年来反复大量饮酒、吸烟、熬夜后突发 胸痛，含硝酸甘油可缓解，加重4天入院。无 高血压及糖尿病史。 CTnI 0.000(3次)。 冠脉造影： 阴性。
24小时动态心电图
窦性心律 平均心率65次/分 室性事件：104次 房性事件：13次 ⅡⅢ aVF V3 V5 动态演变 持续 半分钟到数分钟 共16次
4.入院ECG（2012-5-23 8:16 ）：急性下壁心肌梗死。
冠状动脉痉挛特殊临床表现
变异型心绞痛（ Prizmental 心绞痛 ）
是指心外膜冠状动脉一过性次全或者完全闭塞导致心肌严重 缺血的临床综合征。
ECG特征：暂时性ST段抬高、对应导联ST段下移、T波高耸、可发生严
重性心律失常，甚至室颤。 运动试验时ST段抬高，与运动激活冠脉交感神经α 受体引 起CAS有关。活动期、晨起诱发率高、加作核素心肌显像能 提高阳性率。
6月17日—6月18日
室性事件：104次
室速5阵 1秒 — 16秒 于ST段异常时出现
缺血 室速
冠状动脉痉挛心电图学诊断与评估
Holter心电图
对CAS 检出具有非常重要的价值
? 记录多导联或12导联Holter心电图
? 连续监测24～48小时或者增加监测次数，能提高诊断阳
性率。CAS检出率20-30%
2.急诊ECG（2012-5-20 14:34 ） 电复律术后）： 窦性心律， 51次/分，II、III、aVF ST段抬高 0.1-0.2 CAG未见冠脉异常， 2、3、4段心肌运动减弱。
3.入院ECG（2012-5-21 9:29 ）：下壁心肌梗死演 变。cTnI 7.075ng/ml 。
? 埋藏式Holter能捕捉到发作次数较少的CAS
? 鉴别：与非病理性ST段抬高鉴别 早期复极综合征
冠状动脉痉挛
冠状动脉疾病中常见特殊临床综合征
中国医科大学心脏血管疾病研究所 中国医科大学附属第一医院 曾定尹
冠状动脉痉挛研究的历史
18世纪 中叶
19世纪 初
20世纪 中期
20世纪末 至今
18世纪中叶病 理学家在 AMI 猝死的患者尸 检中发现 50～ 70 ％的 AMI 患 者冠状动脉固 定狭窄 <50％。 1845 年 Latham 首先 提出CAS 可致 心绞痛
病例 张XX 男 54岁 2012.5.20入院
以“胸痛、晕厥1个月，加重5小时”为主 诉来急诊。1个月前活动后出现意识丧失， 3-5秒后意识恢复，伴有胸痛。5小时前活 动后出现胸痛，伴有心悸、大汗。发现高 血压10年，否认糖尿病，吸烟30年，10支/ 天。
1.急诊ECG（2012-5-20 13:47 ）
CAS的临床表现
SMI
AP UAP （VAP）
NSTEMI STEMI
CAS
CMSA
按冠状动脉痉挛发生部位分为：
? 心外膜冠状动脉痉挛 —典型表现变异性心绞痛
?冠状动脉微血管痉挛 —微血管痉挛与心肌微 血管功能障碍
心外膜冠状动脉痉挛
典型变异型心绞痛 静息心绞痛 劳累性心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死 PCI围手术期
冠状动脉痉挛与急性冠脉综合征
? CAS是急性冠脉综合症重要诱发因素 不稳定斑块破裂与CAS密切相关
CAS 致纤维包膜应力不均衡
斑块破裂 交感神经应激性增高
斑块炎症细胞激活
CAS纤维系统活性亢进，纤溶活性下降，血小板及粘附因子活化，造 成易血栓状态，同时促进血管收缩性增加
ACS 防治中斑块稳定与CAS 防治有重要临床意义
病情归转：发病初头半年急性期伴有心绞痛，严重心律失常，猝死，
死亡率10%，非致死性心肌梗死20%。3～6个月病情逐渐稳定，可再次发
作。
长期预后因素：器质性病变范围 严重程度
冠状动脉痉挛无创性诊断方法
? 标准12导联心电图 ? Holter心电图 ? 过度换气负荷与心电图运动负荷联合试验 ? 过度换气负荷与冷加压联合试验 ? 核素灌注心肌显像负荷试验
1910 年Osler认 为，冠状动脉 粥样硬化时， 任何用力可引 起心肌缺血和 痉挛。 1927年 Gallavardin 首 先提出 CAS 可 导致冠状动脉 闭塞
1951年Prizmen tal首次报道了变 异型心绞痛发作 时心电图表现 ST段抬高，提 出是由于CAS所 致。1973年 Oliva 经冠状动 脉造影、 1977 年Mescri的病理