冠状动脉痉挛综合征的诊断及治疗PPT课件
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20
病例பைடு நூலகம்-变异心绞痛伴三度AVB
21
22
变异心绞痛伴三度AVB
门诊随访2月未再发心绞痛
23
CAS诱发心力衰竭
反复发作的弥漫性 CAS 可导致缺血性心肌病 与一般心力衰竭患者不同的是，钙通道阻滞剂在改善症状的 同时能显著逆转心功能及室壁运动 。
24
诱发无症状性心肌缺血
CAS引起的无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监 测可表现为 ST 段抬高或压低而无明显症状。
完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致 AMI 临床表现类似 ST 段抬高 AMI。 在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后， 造影显示无显著狭窄， 若 痉挛持续时间长可继发血栓形成， 但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。
17
CAS与ACS
CAS是ACS的重要诱因 不稳定斑块破裂与CAS挛密切相关
病理基础： CAS 导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞。 胸痛特点：心前区或胸骨后压榨性疼痛， 伴有呼吸困难 及濒死感。 心电图特点：一过性 ST 段抬高， T 波高耸，或 T 波假 性正常化。 冠状动脉造影：可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出 局限性或节段性痉挛。
15
非典型 CAS 性心绞痛
25
危险分层（JCSA评分）
J Am Coll Cardiol 2013;6226:1144–53
危险分层（JCSA评分）
多中心注册研究，纳入1429例VSA患者
主要终点MACE 心源性死亡 非致死性心梗 因不稳定性心绞痛住院情况 心衰 ICD电击
MACE预测因子(7)
院外心脏骤停病史（4分）；吸烟（2分） 静息型心绞痛（2分） 器质性冠脉狭窄（2分） 多血管痉挛（2分） 心绞痛ST段抬高（1分） β受体阻滞剂（1分）
6
冠状动脉痉挛研究的历史
1845 年，Latham 提出冠状动脉痉挛(coronary artery spasm，CAS)可导致心绞痛。 1959 年，Prinzmetal 等首先观察到一组与劳力性心绞痛不同的心绞痛患者，常于静息状态 下发作，伴有心电图 ST 段抬高，命名为变异型心绞痛。 2008年，日本循环学会联合日本冠状动脉疾病学会发布“冠脉痉挛性心绞痛(CSA)诊疗指南”, 并于2013年更新。 2015年6月，EHJ杂志在线发布了血管痉挛性心绞痛的国际诊断标准（International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina） 2015年4月，我国发布«冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识»
12
发病机制
血管内皮细胞结构和功能紊乱 血管平滑肌细胞的收缩反应性增高 自主神经功能障碍 遗传易感性
13
临床表现
典型 CAS 性心绞痛 （变异型心绞痛）
非典型 CAS 性心绞痛
CAS 诱发 AMI CAS 诱发心律失常 CAS 诱发心力衰竭 CAS 诱发无症状性心肌缺血
14
典型 CAS 性心绞痛(变异型心绞痛)
2
急诊ECG
3
CAG
4
CAG
5
冠状动脉痉挛综合征的概念
冠状动脉痉挛(coronary arteryspasm， CAS)引起的典型变异型心绞痛、 非典型 CAS 性心绞痛、 急性心肌梗死(AMI)、 猝死、 各类心律失常、 心力 衰竭和无症状性心肌缺血等， 统称为冠状动脉痉挛综合征(coronary artery spasm syndrome， CASS)
斑块破裂：CAS致纤维帽应力不均匀 交感神经应激性增高 斑块炎性细胞激活
ACS防治中斑块的稳定性与CAS防治有重要临床意义
18
CAS的OCT影像的形态学特征
乙酰胆 碱
硝酸甘 油
该研究纳入69例痉挛性心绞痛患者，OCT检查发现超过1/4（21例）在血管痉 挛位置存在斑块侵蚀，近2/3（49例）为血管腔不规则，3例发现斑块破裂。 研究结果显示对于血管痉挛性心绞痛患者需要抗血小板治疗。
7
冠状动脉痉挛相关指南
8
流行病学（高发病率）
日本一项多中心研究显示，在CAG显示粥样硬化的胸痛患者中进行乙酰胆 碱激发试验，阳性率达到43%。 韩国研究对冠状动脉造影显示无显著血管狭窄的胸痛患者进行乙酰胆碱激 发试验，其阳性率为48%。 国内研究静息性胸痛且冠脉造影狭窄＜50%的小样本人群中行乙酰胆碱激 发试验，阳性率为75%，提示我国可能是CASS的高发地区。
19
J Am Coll Cardiol Img 2015;8:1059–67
CAS 诱发心律失常
严重而持久的 CAS 可诱发各种心律失常。 左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常， 严重者可发生室性心动过速、心室 颤动、 甚至猝死。 右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。 若猝死前有大量吸烟、 吸毒或大量饮酒病史， 更应高度怀疑 CAS 诱发严重 心律失常所致。
9
冠状动脉痉挛发生部位
心外膜冠状动脉痉挛—变异性心绞痛 冠状动脉微血管痉挛—微血管痉挛与心肌微血管功能障碍
10
冠状动脉痉挛的类型
11
危险因素
肯定的危险因素：吸烟和血脂代谢紊乱， 可分别使 CASS 风险增加 3. 2 倍 和 1. 3 倍。 诱发 CASS 的重要危险因素：使用含可卡因的毒品、吸烟、酗酒 。 冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是 CASS 的易患因素 。 冠状动脉粥样硬化相关的危险因素，如高血压、糖尿病，则在多数临床研 究中未发现与 CASS 存在相关性。
冠状动脉痉挛综合征的诊断及治疗
1
病例
➢男患 , 43岁 , 农民 ➢主 诉：突发持续胸痛6小时 ➢既往史：有高血压病史、否认糖尿病史
➢个人史：长期吸烟史30年，20支/天
➢辅 查：ECG:急性下壁心肌梗死； CK-MB：164U/L；TNT：5720ng/L; TC 5.96mmol/L；LDL-C3.9mmol/L
病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、 或弥漫性痉挛、 或完全闭塞但有 侧支循环形成， 产生非透壁性心肌缺血。 胸闷较轻， 伴有心电图 ST 段下移和(或)T 波倒置， 多数持续时间相对较长。 冠状动脉造影常无显著狭窄， 乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性 CAS， 少数 为局限性痉挛。
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CAS 诱发 AMI
病例பைடு நூலகம்-变异心绞痛伴三度AVB
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变异心绞痛伴三度AVB
门诊随访2月未再发心绞痛
23
CAS诱发心力衰竭
反复发作的弥漫性 CAS 可导致缺血性心肌病 与一般心力衰竭患者不同的是，钙通道阻滞剂在改善症状的 同时能显著逆转心功能及室壁运动 。
24
诱发无症状性心肌缺血
CAS引起的无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监 测可表现为 ST 段抬高或压低而无明显症状。
完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致 AMI 临床表现类似 ST 段抬高 AMI。 在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后， 造影显示无显著狭窄， 若 痉挛持续时间长可继发血栓形成， 但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。
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CAS与ACS
CAS是ACS的重要诱因 不稳定斑块破裂与CAS挛密切相关
病理基础： CAS 导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞。 胸痛特点：心前区或胸骨后压榨性疼痛， 伴有呼吸困难 及濒死感。 心电图特点：一过性 ST 段抬高， T 波高耸，或 T 波假 性正常化。 冠状动脉造影：可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出 局限性或节段性痉挛。
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非典型 CAS 性心绞痛
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危险分层（JCSA评分）
J Am Coll Cardiol 2013;6226:1144–53
危险分层（JCSA评分）
多中心注册研究，纳入1429例VSA患者
主要终点MACE 心源性死亡 非致死性心梗 因不稳定性心绞痛住院情况 心衰 ICD电击
MACE预测因子(7)
院外心脏骤停病史（4分）；吸烟（2分） 静息型心绞痛（2分） 器质性冠脉狭窄（2分） 多血管痉挛（2分） 心绞痛ST段抬高（1分） β受体阻滞剂（1分）
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冠状动脉痉挛研究的历史
1845 年，Latham 提出冠状动脉痉挛(coronary artery spasm，CAS)可导致心绞痛。 1959 年，Prinzmetal 等首先观察到一组与劳力性心绞痛不同的心绞痛患者，常于静息状态 下发作，伴有心电图 ST 段抬高，命名为变异型心绞痛。 2008年，日本循环学会联合日本冠状动脉疾病学会发布“冠脉痉挛性心绞痛(CSA)诊疗指南”, 并于2013年更新。 2015年6月，EHJ杂志在线发布了血管痉挛性心绞痛的国际诊断标准（International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina） 2015年4月，我国发布«冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识»
12
发病机制
血管内皮细胞结构和功能紊乱 血管平滑肌细胞的收缩反应性增高 自主神经功能障碍 遗传易感性
13
临床表现
典型 CAS 性心绞痛 （变异型心绞痛）
非典型 CAS 性心绞痛
CAS 诱发 AMI CAS 诱发心律失常 CAS 诱发心力衰竭 CAS 诱发无症状性心肌缺血
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典型 CAS 性心绞痛(变异型心绞痛)
2
急诊ECG
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CAG
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CAG
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冠状动脉痉挛综合征的概念
冠状动脉痉挛(coronary arteryspasm， CAS)引起的典型变异型心绞痛、 非典型 CAS 性心绞痛、 急性心肌梗死(AMI)、 猝死、 各类心律失常、 心力 衰竭和无症状性心肌缺血等， 统称为冠状动脉痉挛综合征(coronary artery spasm syndrome， CASS)
斑块破裂：CAS致纤维帽应力不均匀 交感神经应激性增高 斑块炎性细胞激活
ACS防治中斑块的稳定性与CAS防治有重要临床意义
18
CAS的OCT影像的形态学特征
乙酰胆 碱
硝酸甘 油
该研究纳入69例痉挛性心绞痛患者，OCT检查发现超过1/4（21例）在血管痉 挛位置存在斑块侵蚀，近2/3（49例）为血管腔不规则，3例发现斑块破裂。 研究结果显示对于血管痉挛性心绞痛患者需要抗血小板治疗。
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冠状动脉痉挛相关指南
8
流行病学（高发病率）
日本一项多中心研究显示，在CAG显示粥样硬化的胸痛患者中进行乙酰胆 碱激发试验，阳性率达到43%。 韩国研究对冠状动脉造影显示无显著血管狭窄的胸痛患者进行乙酰胆碱激 发试验，其阳性率为48%。 国内研究静息性胸痛且冠脉造影狭窄＜50%的小样本人群中行乙酰胆碱激 发试验，阳性率为75%，提示我国可能是CASS的高发地区。
19
J Am Coll Cardiol Img 2015;8:1059–67
CAS 诱发心律失常
严重而持久的 CAS 可诱发各种心律失常。 左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常， 严重者可发生室性心动过速、心室 颤动、 甚至猝死。 右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。 若猝死前有大量吸烟、 吸毒或大量饮酒病史， 更应高度怀疑 CAS 诱发严重 心律失常所致。
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冠状动脉痉挛发生部位
心外膜冠状动脉痉挛—变异性心绞痛 冠状动脉微血管痉挛—微血管痉挛与心肌微血管功能障碍
10
冠状动脉痉挛的类型
11
危险因素
肯定的危险因素：吸烟和血脂代谢紊乱， 可分别使 CASS 风险增加 3. 2 倍 和 1. 3 倍。 诱发 CASS 的重要危险因素：使用含可卡因的毒品、吸烟、酗酒 。 冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是 CASS 的易患因素 。 冠状动脉粥样硬化相关的危险因素，如高血压、糖尿病，则在多数临床研 究中未发现与 CASS 存在相关性。
冠状动脉痉挛综合征的诊断及治疗
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病例
➢男患 , 43岁 , 农民 ➢主 诉：突发持续胸痛6小时 ➢既往史：有高血压病史、否认糖尿病史
➢个人史：长期吸烟史30年，20支/天
➢辅 查：ECG:急性下壁心肌梗死； CK-MB：164U/L；TNT：5720ng/L; TC 5.96mmol/L；LDL-C3.9mmol/L
病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、 或弥漫性痉挛、 或完全闭塞但有 侧支循环形成， 产生非透壁性心肌缺血。 胸闷较轻， 伴有心电图 ST 段下移和(或)T 波倒置， 多数持续时间相对较长。 冠状动脉造影常无显著狭窄， 乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性 CAS， 少数 为局限性痉挛。
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CAS 诱发 AMI