帕金森病2019PPT幻灯片
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•若伴震颤，查体感觉阻力有断续停顿，似转动齿轮 (齿轮样强直)，是肌强直与静止性震颤叠加所致。
6
3.运动迟缓
• 因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、 步行、变换方向等运动迟缓。
• 常见临床表现：小写症（写字时逐渐变得困难， 越写越小）、面具脸（运动障碍发生在面部肌肉 时，表情呆板，眨眼减少，双眼凝视前方 ） 、 迈 步困难、转身停止困难、流涎、吞咽困难、饮水 呛咳、走路不甩臂等。
抗帕金森病药物治疗不能突然停药（特别是应用左旋 多巴），以免发生撤药恶性综合征。
-----《中国帕金森病治疗指南201141》
• 帕金森病的病程分为早期和中晚期 • 将Hoehn-Yahr 1-2.5级定义为早期 • 将Hoehn-Yahr 3-5级定义为中晚期
12
（一）早期PD治疗
1.何时开始用药？ • 一旦早期诊断，应尽早开始治疗，争取掌握疾病修饰时机，
②换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间，更适宜在早期出 现剂末恶化，尤其是发生在夜间时，剂量需增加20%-30%。
③加用长半衰期的DR激动剂，若已用DR激动剂而疗效减 退可尝试换用另一种DR激动剂。
19
1.症状波动--剂末恶化的处理方法：
④加用对纹状体产生持续性DA能刺激的COMT抑制剂，其中恩托 卡朋为A级证据； ⑤加用MAO-B抑制剂，其中雷沙吉兰为A级证据 ⑥避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影 响，宜在餐前1h或餐后1.5h服药，调整蛋白饮食可能有效。
✓ 对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善 患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症 （症状波动和异动症）和非运动症状。
17
（一）运动并发症的治疗
运动并发症包括症状波动和异动症。
1.症状波动主要包括： ①剂末恶化（是指每次用药有效控制症状有效时间缩短，患者服 药后，药效高峰期时症状最轻，当药效快要减退时，症状逐渐加 重，一直到下一次服药后，症状又减轻）； ②开-关现象（是指帕金森病症状在突然缓解和突然加重之间转换， 缓解时常有不自主运动，加重时全身僵硬、寸步难行）。
4
1．静止性震颤
• 拇指与食指“搓丸样”动作，安静时出现，随意 运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。
• 常为首发症状(60%-70%)，一侧上肢远端(手指)开 始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、 舌及头部最后受累。
5
2.肌强直
•促动肌与拮抗肌的肌张力增高，被动运动关节阻力 始终增高，似弯曲软铅管。(铅管样强直)
2.异动症（又称运动障碍，是指患者出现跳舞样运动，肢体不受 控制而随意运动）包括： ①剂峰异动症；②双相异动症；③肌张力障碍。
18
1.症状波动--剂末恶化的处理方法：
①不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日 服药次数，减少每次服药剂量（以仍能有效改善运动症状 为前提），或适当增加每日总剂量（原有剂量不大时）， 每次服药剂量不变，而增加服药次数；
药，如苯海索。
14
2.早期PD首选药物原则（＞65岁或伴有智能减退）：
首选复方左旋多巴，当症状的加重或疗效减退时，可添加DR激 动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗。 尽量不应用抗胆碱 能药物，尤其老年男性患者，因其具有较多的副作用。
15
16
中晚期PD治疗
✓ 临床表现复杂，有疾病本身的进展，也有药物副作用或 运动并发症参与其中。
首选药物并非按照以上顺序，需根据患者的具体情况选择方案
• 若遵照美国、欧洲的治疗指南应首选方案①、②或⑤； • 若患者由于经济原因不能承受高价格的药物，则可首选方案③； • 若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退 ，则
可首选方案④或⑤； • 对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下，可选用抗胆碱能
帕金森病及其治疗药物
1
概念
• 帕金森病（又名震颤麻痹）：是由黑质多巴胺能 神经元退行性变而引起的一种进行性的中枢神经 系统变性疾病，好发于50岁以上的老年人。（原 发性）
• 帕金森综合症：由各种病因（脑血管病、中毒、 外伤、药物等）造成的以运动迟缓为特征的综合 征，各年龄段均可发生。（继发性）
2
发病机制
7
4．姿势步态异常 • 站--屈曲体态 • 行--步态异常 • 转弯--平衡障碍 • 早期下肢拖曳；之后小步态、行走启动困难、
行走时上肢摆动消失
8
临床诊断标准
至少存在下列2个症状（必须有前2项中一项）：
• 静止性震颤 • 运动迟缓 • 齿轮样肌强直 • 姿势反射障碍
9
治疗原则
综合治疗： 包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗及
20
2.症状波动--开-关现象的处理方法：
对开-关现象的处理较为困难，可选用口服DR激动剂， 或可采用微泵持续输注左旋多巴甲酯（或乙酯）或DR激 动剂（如麦角乙脲等）。
护理等。 药物治疗为首选，贯穿始终；手术治疗为有效补充
手段。 药物或手术治疗只能改善症状，不能阻止病情进展，
也不能治愈。
-----《中国帕金森病治疗指南2014》10
治Leabharlann Baidu原则
用药原则： 应坚持“剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果”
需个体化用药，综合考虑疾病特点（是以震颤为主， 还是以强直少动为主）和严重程度、药物副作用、经济 能力等因素，尽可能推迟或减少药物副作用和运动并发 症。
对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。 • 疾病初期多予单药治疗，也可采用优化的小剂量多种药物
（体现多靶点）的联合应用，以达到疗效最佳，维持时间 更长，而运动并发症发生率最低的目标。
13
2.早期PD首选药物原则（＜65岁且不伴智能减退）： ①非麦角类DR激动剂（普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔）； ②MAO-B抑制剂（司来吉兰、雷沙吉兰）； ③金刚烷胺； ④复方左旋多巴； ⑤COMT抑制剂（恩他卡朋、托卡朋）。
• 正常时多巴胺能神经递质与胆碱能神经递质处于平衡 状态，共同调节运动功能。
• 当基底节黑质多巴胺能神经元变性后，造成黑质-纹 状体通路多巴胺能神经功能减弱，而胆碱能神经功能 相对占优势，平衡状态被打破，进行导致帕金森病发 生。
3
• 静止性震颤 • 肌强直 • 运动迟缓 • 姿势步态异常
临床表现
首发症状：震颤最多(60%-70%)，步行障碍(12%)、 肌强直(10%)、运动迟缓(10%)
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3.运动迟缓
• 因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、 步行、变换方向等运动迟缓。
• 常见临床表现：小写症（写字时逐渐变得困难， 越写越小）、面具脸（运动障碍发生在面部肌肉 时，表情呆板，眨眼减少，双眼凝视前方 ） 、 迈 步困难、转身停止困难、流涎、吞咽困难、饮水 呛咳、走路不甩臂等。
抗帕金森病药物治疗不能突然停药（特别是应用左旋 多巴），以免发生撤药恶性综合征。
-----《中国帕金森病治疗指南201141》
• 帕金森病的病程分为早期和中晚期 • 将Hoehn-Yahr 1-2.5级定义为早期 • 将Hoehn-Yahr 3-5级定义为中晚期
12
（一）早期PD治疗
1.何时开始用药？ • 一旦早期诊断，应尽早开始治疗，争取掌握疾病修饰时机，
②换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间，更适宜在早期出 现剂末恶化，尤其是发生在夜间时，剂量需增加20%-30%。
③加用长半衰期的DR激动剂，若已用DR激动剂而疗效减 退可尝试换用另一种DR激动剂。
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1.症状波动--剂末恶化的处理方法：
④加用对纹状体产生持续性DA能刺激的COMT抑制剂，其中恩托 卡朋为A级证据； ⑤加用MAO-B抑制剂，其中雷沙吉兰为A级证据 ⑥避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影 响，宜在餐前1h或餐后1.5h服药，调整蛋白饮食可能有效。
✓ 对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善 患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症 （症状波动和异动症）和非运动症状。
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（一）运动并发症的治疗
运动并发症包括症状波动和异动症。
1.症状波动主要包括： ①剂末恶化（是指每次用药有效控制症状有效时间缩短，患者服 药后，药效高峰期时症状最轻，当药效快要减退时，症状逐渐加 重，一直到下一次服药后，症状又减轻）； ②开-关现象（是指帕金森病症状在突然缓解和突然加重之间转换， 缓解时常有不自主运动，加重时全身僵硬、寸步难行）。
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1．静止性震颤
• 拇指与食指“搓丸样”动作，安静时出现，随意 运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。
• 常为首发症状(60%-70%)，一侧上肢远端(手指)开 始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、 舌及头部最后受累。
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2.肌强直
•促动肌与拮抗肌的肌张力增高，被动运动关节阻力 始终增高，似弯曲软铅管。(铅管样强直)
2.异动症（又称运动障碍，是指患者出现跳舞样运动，肢体不受 控制而随意运动）包括： ①剂峰异动症；②双相异动症；③肌张力障碍。
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1.症状波动--剂末恶化的处理方法：
①不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日 服药次数，减少每次服药剂量（以仍能有效改善运动症状 为前提），或适当增加每日总剂量（原有剂量不大时）， 每次服药剂量不变，而增加服药次数；
药，如苯海索。
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2.早期PD首选药物原则（＞65岁或伴有智能减退）：
首选复方左旋多巴，当症状的加重或疗效减退时，可添加DR激 动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗。 尽量不应用抗胆碱 能药物，尤其老年男性患者，因其具有较多的副作用。
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中晚期PD治疗
✓ 临床表现复杂，有疾病本身的进展，也有药物副作用或 运动并发症参与其中。
首选药物并非按照以上顺序，需根据患者的具体情况选择方案
• 若遵照美国、欧洲的治疗指南应首选方案①、②或⑤； • 若患者由于经济原因不能承受高价格的药物，则可首选方案③； • 若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退 ，则
可首选方案④或⑤； • 对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下，可选用抗胆碱能
帕金森病及其治疗药物
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概念
• 帕金森病（又名震颤麻痹）：是由黑质多巴胺能 神经元退行性变而引起的一种进行性的中枢神经 系统变性疾病，好发于50岁以上的老年人。（原 发性）
• 帕金森综合症：由各种病因（脑血管病、中毒、 外伤、药物等）造成的以运动迟缓为特征的综合 征，各年龄段均可发生。（继发性）
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发病机制
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4．姿势步态异常 • 站--屈曲体态 • 行--步态异常 • 转弯--平衡障碍 • 早期下肢拖曳；之后小步态、行走启动困难、
行走时上肢摆动消失
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临床诊断标准
至少存在下列2个症状（必须有前2项中一项）：
• 静止性震颤 • 运动迟缓 • 齿轮样肌强直 • 姿势反射障碍
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治疗原则
综合治疗： 包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗及
20
2.症状波动--开-关现象的处理方法：
对开-关现象的处理较为困难，可选用口服DR激动剂， 或可采用微泵持续输注左旋多巴甲酯（或乙酯）或DR激 动剂（如麦角乙脲等）。
护理等。 药物治疗为首选，贯穿始终；手术治疗为有效补充
手段。 药物或手术治疗只能改善症状，不能阻止病情进展，
也不能治愈。
-----《中国帕金森病治疗指南2014》10
治Leabharlann Baidu原则
用药原则： 应坚持“剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果”
需个体化用药，综合考虑疾病特点（是以震颤为主， 还是以强直少动为主）和严重程度、药物副作用、经济 能力等因素，尽可能推迟或减少药物副作用和运动并发 症。
对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。 • 疾病初期多予单药治疗，也可采用优化的小剂量多种药物
（体现多靶点）的联合应用，以达到疗效最佳，维持时间 更长，而运动并发症发生率最低的目标。
13
2.早期PD首选药物原则（＜65岁且不伴智能减退）： ①非麦角类DR激动剂（普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔）； ②MAO-B抑制剂（司来吉兰、雷沙吉兰）； ③金刚烷胺； ④复方左旋多巴； ⑤COMT抑制剂（恩他卡朋、托卡朋）。
• 正常时多巴胺能神经递质与胆碱能神经递质处于平衡 状态，共同调节运动功能。
• 当基底节黑质多巴胺能神经元变性后，造成黑质-纹 状体通路多巴胺能神经功能减弱，而胆碱能神经功能 相对占优势，平衡状态被打破，进行导致帕金森病发 生。
3
• 静止性震颤 • 肌强直 • 运动迟缓 • 姿势步态异常
临床表现
首发症状：震颤最多(60%-70%)，步行障碍(12%)、 肌强直(10%)、运动迟缓(10%)