阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别

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AD与VD的发病机制与特点
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一、阿尔茨海默病的病理机制特点
AD作为一种神经退行性变疾病,确切的病因和病理机 尚不清楚。“淀粉样物质启动———瀑布理论”假说认为, 与遗传和年龄相关的淀粉样前体物质的异常代谢过程是AD发 生的关键,它触发了一系列的病理过程,导致了脑内淀粉样结 构的增加、神经元和神经突触的缺失、血管空泡样退行性变, 胶质化、神经炎斑、神经原纤维缠结、淀粉样血管病变。这 些病变的积累,可以明显地导致脑化学和脑结构的病理性改 变,从而引起功能损害。大多数研究认为,这些病理改变早期 集中在海马和基底前脑部位,选择性影响与记忆密切相关的 中枢胆碱能系统的功能。
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(2)至少具备下列1项认知功能损害: ①失语;②失用; ③失认;④ 抽象思维或判断能力损害,包括计划、 组织等能力。
2. 上述两种认知功能的损害明显地影响了个人的职业和社 交活动;或者说,与以往比较存在明显的减退。
3. 不只是发生在谵妄病程中。 4. 上述损害不能用其他的精神疾病来解释。
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AD与VD在临床上不易区分，但两者 的发病机制不同,治疗与预后也不相同。在 实际工作中,如何对痴呆病人及时作出初步 诊断,具有重要的临床意义。
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临床上,导致痴呆的疾病很多,大体上有如下7大类:
①神经炎斑或者老年斑( SP) 和神经原纤维缠结 (NFT);
②神经退行性疾病,例如帕金森病相关性痴呆、弥漫 性路易小体病、匹克氏脑萎缩、进行性核上性麻 痹、多系统硬化等;
③多发性梗死性脑病(M IE) 、重要部位和细小血管 梗死性痴呆;
④混合性痴呆(M IX); ⑤朊病毒性脑病或传染性海绵状脑病; ⑥正常压力脑积水; ⑦各种器质性脑病,例如颅内肿瘤、颅内感染、酒精
AD 的病程特点是逐渐起病,一般亲属很难确定病人发病的 具体时间。
认知功能全面减退:AD 的认知功能减退常常累及多个方面, 同一个病人一般至少有3 项以上的认知功能减退,最常见 的认知功能障碍是记忆力减退、计算力差、抽象思维能力 下降 ,这些症状常常是疾病的早期症状。随着疾病的发展,
病人逐步出现理解判断力下降 、定向力障碍 、失语 、
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二、血管性痴呆的病理机制特点
1、大约30% ～40%的患者具有脑梗死样的神 经病理变化。
2、大约12% ～20%是多发性梗死性痴呆(M ID) 。
3、16%～20%是VD与AD的混合状态,即混合 性痴呆
a9VD的分类:来自①脑微血管病变性痴呆 ( SMVD) , 约占VD病理中的41.3%，主要神经病理改变 是皮层下动脉硬化性脑病,还有一些较为少 见的临床病理现象,例如多发性腔隙状态、 多发性皮层-皮层下微小梗死和颗粒状皮层 脑萎缩。
(表1) 。
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✓ H IS评分≤4分的痴呆患者提示AD的可能性大, ✓ ≥7分的痴呆 患者提示VD的可能性大, ✓ 介于4～7分者混合性痴呆的可能性较大。
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除此以外,一些人口学、神经精神症状、实验室异 常等方面的特点亦有助于临床上两者的鉴别,内容 见表2。
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AD 的临床症状特点
阿尔茨海默病与血管性痴 呆的关系和鉴别
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痴呆是一个较为常见的获得性临床综合征,是
指在意识清楚的背景下呈现的一种以记忆障碍为
主的全面认知功能损害状态。老年( ≥65岁)和老
年前期(55～64岁)是痴呆的高发人群。临床上,可以 导致痴呆发生的疾病有许多,阿尔茨海默病(AD)和 血管性痴呆( vascular dementia, VD)最为常见,约占 90%。目前,这两大疾病主要依靠临床诊断,而病理 活检和尸检是确诊的惟一途径。
性和代谢性脑病。
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临床上,关于痴呆综合征的诊断标准有多个,其中美 国精神病协会(APA)的精神障碍诊断和统计学手册 (DSM)标准因为可操作性强、利于病因学分类等特 点,为普遍采用。具体内容如下：
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1. 包括如下两个方面的认知功能障碍:
(1)记忆障碍: ①近(短期)记忆障碍; ②远(长期)记忆 障碍。
部分认知功能减退:同AD一样,VD的认知功能障碍也是记忆 力减退和计算力减退为主要临床表现,但定向力下降、抽 象思维能力下降 则不象AD 那样常见。
非认知功能较少受损:病人可以表现有情感障碍,表现为抑 郁、激惹、焦虑、情感反应迟钝等。在同一病人中,很少 有2 种以上的情感反应异常同时存在。病人有行为异常, 表现在反应迟钝，对他人有言语及躯体攻击行为。人格变 化表现为淡漠。知觉异常较少见。
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②典型性多发性梗死性脑病（M IE）,约占VD的 40%,损害主要累及大脑半球和基底节区域。
③关键部位梗死性痴呆( SID) ,约占VD的20% ,主 要涉及双侧或单侧大脑半球,多发性梗死灶出现在 双侧丘脑内核、丘脑和纹状体、丘脑和脑干以及 丘脑和海马等结构。
④混合性痴呆,其中最为常见的临床病理现象是 AD与多发性梗死性脑病共存,约占混合性痴呆的 70% ,其次是AD 与关键部位梗死性痴呆的共存,占 17% ,其他的形式为13%。
失用及失认等。
非认知功能常常受损:如情感障碍、人格变化 、行为异常 及知觉异常。情感障碍的表现多种多样,但以抑郁为多见。 当病人有情感障碍时,常常为2 种以上的情感异常同时存 在。人格变化以主动性减退为多见。行为异常以无目的徘
徊为常见。知觉异常以妄想多见。
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VD 的临床症状特点
起病突然:多数病人起病较急,亲属一般能说出病人患病具 体时间,病情加重常常与反复患脑血管病有关。
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阿尔茨海默病和血管性痴呆的临床 鉴别诊断
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一般地,AD的发生和发展带有一定的隐匿性,呈一 个渐进性恶化的病程,以记忆障碍为主的广泛性认 知功能下降较为明显,早期较少出现局灶性神经系 统症状和体征,促成心脑血管疾病发生、发展的危 险因素不突出。相应地,以脑供血障碍导致的脑损 害为基础的VD,就呈现出与AD不一样的临床特点。 在VD和AD的临床鉴别中发挥重要作用的哈金斯 基缺血量表( Hachinski ischemic scale,HIS)罗列 的条目有利于我们理解两者在临床特点上的差异