炎症性肠病的诊断和药物治疗相关指南解读

L2结肠
或L2+L4
L3回结肠
或L3+L4
L4下消化道(不含L1、L2、L3)
病变行为
Bl无狭窄无穿透
或B1+B1P
B2狭窄
或B2+B2P
B3穿透(不含肛周穿透)
或B3+B3P
L4下消化道(不含L1、L2、L3)
预防复发；分段治疗指根据病变范围选择不同药物 和治疗方案。至 20 世纪 90 年代末，症状改善仍是 IBD 疗效评估的重要指标。近年来，黏膜愈合 (MH) 逐渐纳入 IBD 的疗效评估 [10]。现已明确，IBD 的治 疗目标是争取达到 MH 同时强调包括支持、对症、 心理治疗及营养治疗在内的综合应用；对具体病例 强调个体化处理原则，不应一概而论。中国 IBD 指 南建议以明确诊断、仔细评估患者作为治疗依据， 该指南也涉及 IBD 治疗的基本原则 。 [11] 2.1 免疫抑制剂 2.1.1 硫唑嘌呤
Key words: inflammatory bowel disease (IBD); guideline; diagnosis; treatment
炎症性肠病 (IBD) 是一组不明原因的慢性肠道 炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎 (UC) 和克罗恩病 (CD)。UC 是一种原因不明的直肠和结肠性炎症， 病变主要发生在肠黏膜与黏膜下层；CD 病变可累及 胃肠道各部位，以末段回肠及临近结肠为主，多呈 节段性、非对称性分布 [1-2]。我国 IBD 的发病率逐渐 升高，已成为我国常见的消化系统疾病 [3]。近几年， 随着基础研究的深入和临床验证的进展，各国相继 出台了诸多 IBD 诊断和治疗方面的共识意见，力求 能够更全面深入地反映 IBD 的研究进展，因此更具 临床指导价值。本文结合部分指南综述我国 IBD 的 临床诊治进展。 1 IBD 的诊断和分型
880099
2015 Vol.36 No.12
Guidelines interpretation of inflammatory bowel disease diagnosis and medication
WANG Jun-shan, LIU Zhan-ju*
(Department of Gastroenterology, Tenth People’s Hospital of Tongji University, Shanghai 200072, China)
2015 Vol.36 No.12
硫嘌呤类药物是最传统的治疗 IBD 的免疫抑制
表 2 克罗恩病 Harvey-Bradshow 活动指数
症状
严重度
计分
一般健康状况
良好
0
较差
1差2ຫໍສະໝຸດ 很差3极差
4
腹痛
无
0
轻度
1
中度
2
腹泻 腹部包块
重度 无
3 每天1次水样
便记1分 0
可疑
1
明确
2
并发症
明确且伴有触痛 关节痛、眼葡萄膜炎、结节性红 斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃
诱导缓解治疗推荐意见 [14] 指出：①对于中等严 重度 CD 患者不应使用巯嘌呤类药物单药治疗缓解 病情 ( 推荐强度弱，证据等级为中等 )；②对于中
表 3 溃疡性结肠炎严重度 Truelove 与 Witts 分度
等严重度 CD 患者不应使用甲氨蝶呤治疗缓解病情
脓血便次数/d 脉搏/次·分-1
体温/℃ Hb/g·L-1 ESR/mm·h-1 或CRP/mg·L-1
轻度 ＜4 ＜90 ＜37.5 ＞115 ＜20 正常
中度 4,5 ≤90 ≤37.8 ≥105 ≤30 ≤30
重度 ≥6 ＞90 ＞37.8 ＜105 ＞30 ＞30
表 4 溃疡性结肠炎 Sutherland 活动指数
分数
0
1
2
3
排便次数/d
正常
1-2
3-4
≥5
血便
无
少量痕迹
明显
血便为主
内镜黏膜表现 正常
对 IBD 的诊断越完整越有利于更好地选择治疗方案 和评估预后，《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见 (2012 年 · 广州 )》对 IBD 的诊断作出了详细介绍 [5]。 2005 年 世 界 胃 肠 病 工 作 组 大 会 报 告 的 CD 蒙 特 利 尔 分 型 ( 表 1)[6] 是 目 前 应 用 较 广 的 CD 分 型，CD 严重度与活动度密切相关，临床评分推荐 HarveyBradshow 活动指数 ( 表 2)[7]。而 UC 的蒙特利尔分 型为 E1 直肠炎、E2 左半结肠炎和 E3 全结肠炎 [6]， UC 严重度推荐 Truelove 与 Witts 分度，即轻度、中 度和重度 ( 表 3)[8]，活动性推荐 Sutherland 活动指 数 ( 表 4)[8]。 2 IBD 的治疗
20 世纪 90 年代，人鼠嵌合型 TNF-α 单抗英夫 利昔单抗 (infliximab) 问世，生物制剂成功应用于 IBD 的治疗。截止目前 20 余年的临床应用证实，英 夫利昔单抗对活动期或缓解期 CD 的临床症状、内 镜下病变改善和溃疡及瘘管愈合等方面均有卓越疗 效。然而，近年来生物制剂的不良反应研究和安全 性评估也越来越受到关注，世界胃肠病学会及欧洲 克罗恩病和结肠炎组织 (ECCO) 在关于 IBD 生物治 疗的共识意见 (2012 年 ) 中指出，在以下几种情况 下应尽量避免使用生物制剂治疗：①无炎性反应的 纤维化狭窄 CD；②感染及疫苗接种，感染控制前不 可使用生物制剂治疗，使用生物制剂前应去除所有 化脓灶，排除或治愈潜在感染 ( 如肺结核、乙型肝 炎或免疫缺陷病毒感染等 )。接受生物制剂治疗前应 排除潜伏性结核，必要时应回顾和更新疫苗接种状 态。近 3 个月内有活疫苗接种史者不宜接受生物治疗； ③有肿瘤及其他禁忌，包括恶性肿瘤病史 ( 除外黑 色素瘤皮肤癌 )、淋巴细胞增生性疾病、严重充血性 心力衰竭或神经系统脱髓鞘病患者，在有其他治疗 选择的情况下，不应接受生物制剂治疗。
维持缓解期治疗的推荐意见 [14] 指出：①对于糖 皮质激素治疗后病情可缓解的 CD 患者，与不包含免 疫调节剂的治疗方案相比，指南更推荐巯嘌呤类药 物治疗维持病情缓解 ( 推荐强度强，证据等级为中 等 )；②对于糖皮质激素治疗后病情可缓解的 CD 患 者，与不包含免疫调节剂的治疗方案相比，指南更 推荐甲氨蝶呤治疗维持病情缓解 ( 推荐强度弱，证 据等级为低等 )；③对于糖皮质激素或抗 TNF-α 药 物治疗后病情可缓解的 CD 患者，与不包含抗 TNF-α 药物的治疗方案相比，指南更推荐抗 TNF-α 药物治 疗用于维持患者的病情缓解 ( 推荐强度强，证据等 级为高等 )；④对于抗 TNF-α 药物与巯嘌呤类药物 联合治疗后病情可缓解的 CD 患者，抗 TNF-α 药物 与巯嘌呤类药物联合治疗和抗 TNF-α 药物单药治疗 两种维持病情缓解的治疗方案，指南并无支持性或 反对性的推荐意见 ( 无倾向性推荐意见，证据等级 为低等 )。 2.1.2 其他免疫抑制剂
疡、肛裂、新发瘘管或脓肿
3 每项 记1分
剂，然而高达 50% 的患者在使用硫嘌呤类药物 2 年 内均因不良反应或无应答而停药 [12]。已有研究证实， 风湿性疾病患者在使用硫唑嘌呤和 6- 巯基嘌呤后， 淋巴瘤发生风险增加 ， [13] 该结论目前尚存在争议。 尽管具有局限性，但由于其治疗成本较生物制剂低， 免疫抑制剂仍然是目前治疗 IBD 的一大类不可或缺 的药物。2013 年 12 月，Gastroenterology 刊发了《美 国胃肠病学会 (AGA)：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和抗肿 瘤坏死因子生物制剂治疗 CD 诱导和维持缓解的临 床指南》[14]，该指南共涉及 6 条诱导缓解推荐意见 和 4 条维持缓解期治疗推荐意见，明确给出了中重 度 CD 诱导缓解和维持缓解治疗的推荐意见，对于 CD 的临床治疗具有里程碑式意义。
治疗首先要掌握好分级、分期和分段治疗的原则， 程度采用不同药物及治疗方案；分期治疗指活动期
分级治疗指确定疾病严重程度，按轻、中及重不同 以控制症状为主要目标，缓解期应继续控制发作，
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表 1 克罗恩病 Montreal 分类标准
年龄
Al≤16岁
A2 17～40岁
A3>40岁
病变范围
L1回肠末端
或L1+L4
Abstract: As extensive studies on inflammatroy bowel disease (IBD), a lot of consensus have been revised in IBD diagnosis and its treatment. These consensus reflects updated achievements and to be a valuable guidance for IBD clinical practice. This review summarizes the updated IBD clinical diagnosis and treatment.
收稿日期：2015-10-29；修回日期：2015-11-25 作者简介：王俊珊，主治医师，博士研究生，研究方向为消化系疾病临 床诊治。 通信作者：刘占举，主任医师，教授，博士生导师，研究方向为 IBD 基 础与临床研究。 基金项目：国家自然科学基金(编号：81470822)。
完整的 IBD 诊断应包括疾病的临床类型、病变 范围、严重程度、病情分期及肠外表现和并发症 [4]。
环孢素 A 治疗 IBD 的总体疗效不佳，长期使用维持 治疗的作用有限 。 [16]
他克莫司通过抑制 T 细胞激活和增殖以及抑制 炎症因子反应从而达到免疫抑制作用，可用于难治性 或复发型 UC 以及肛周瘘管型和复发型 CD 的治疗。 他克莫司的不良反应与药物剂量有关，应控制好剂量， 临床使用安全性较高。2011 年国际成人 IBD 指南指出， 他克莫司一日 2 次、每次 0.025 mg/kg 可使血清谷浓 度达 10 ～ 15 mg/L，IBD 缓解率及免手术率与环孢 素 A 相同，但国内尚无相关临床报道及指南 [17]。上 881111 述结果表明，环孢素 A 与他克莫司等新型免疫抑制 剂可用于治疗 IBD，但其确切疗效和安全性尚有待 进一步评价。 2.1.3 生物治疗
20 世纪 80 年代，环孢素 A 作为一种作用于 T 淋巴细胞的免疫抑制剂开始应用于 IBD 的治疗，随 后针对环孢素 A 的众多临床研究也取得了一定共识， 环孢素 A 可用于治疗活动期 CD 和促进 CD 肠瘘愈合， 大剂量环孢素 A 用于治疗中重度 CD 的总有效率约 为 67%。但环孢素 A 单独使用治疗 UC 的复发率较高， 一般推荐环孢素 A 与硫唑嘌呤或 6- 巯基嘌呤联合使 用以缓解 UC[15]。但目前的研究结果尚存在很大争论，
轻度炎症 中度炎症 渗出、出血
医生评估
正常
轻度
中度
重度

王俊珊 , 等 . 炎症性肠病的诊断和药物治疗相关指南解读 .
2015 年第 36 卷第 12 期
医药专论
( 推荐强度弱，证据等级为低等 )；③对于中等严重 度 CD 患者应使用抗 TNF-α 药物治疗缓解病情 ( 推 荐强度强，证据等级为中等 )；④对于中等严重度 CD 患者，与巯嘌呤类药物单药治疗相比，指南推荐 使用抗 TNF-α 药物治疗缓解病情 ( 推荐强度强，证 据等级为中等 )；⑤对于中等严重度 CD 患者，与巯 嘌呤类药物单药治疗相比，指南推荐使用抗 TNF-α 药物与巯嘌呤类药物联合治疗缓解病情 ( 推荐强度 强，证据等级为高等 )；⑥对于中等严重度 CD 患者， 与抗 TNF-α 药物单药治疗相比，指南更推荐使用抗 TNF-α 药物与巯嘌呤类药物联合治疗缓解病情 ( 推 荐强度弱，证据等级为中等 )。
王俊珊 , 等 . 炎症性肠病的诊断和药物治疗相关指南解读 .
2015 年第 36 卷第 12 期
医药专论
炎症性肠病的诊断和药物治疗相关指南解读
王俊珊，刘占举*
(同济大学附属第十人民医院消化科，上海 200072)
·综 述·
摘要：炎症性肠病(IBD)是近年国内外临床研究热点，针对该疾病的诊断和治疗，国内外相继制定了各类共识意见，力求能 更全面深入地反映该疾病的新进展，具有更高的临床指导价值。本文总结部分指南，综述我国IBD的临床诊治进展。 关键词：炎症性肠病(IBD)；指南；诊断；治疗 中图分类号：R574；R975 文献标志码：A 文章编号：1672-9188(2015)12-0809-05 DOI：10.13683/j.wph.2015.12.004
目前，IBD 的临床治疗手段种类繁多，但多以 药物或手术治疗为主，药物治疗中又以联合用药的
疗效更为确切。2007 年出台的《对我国炎症性肠病 诊断治疗规范的共识意见》[9] 已明确指出，IBD 的

医药专论
世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS
Vol.36 NO.12