妇产科急诊

3、卵巢黄体破裂
排卵周期明确，腹痛与月经周期有关，无停经 史，可于排卵后任何时期发病。下腹一侧突发腹 痛，为本病主要特征。疼痛局限于患侧，宫颈多 无举痛，子宫正常，在患侧附件区有轻压痛或触 及包块。重症者酷似异位妊娠，U-hCG或B-βhCG 可鉴别。出血多伴休克者，方考虑手术。轻、中 度病人可保守治疗，多可达到出血自控或药物止 血的目的。
8、功能失调性子宫出血
由下丘脑—垂体—卵巢—子宫内膜轴功能不全 或失调导致的异常子宫出血，为内分泌失调导致 的功能性疾病。表现为月经周期、经期和经量的 异常。功血的诊断采用排除法，即排除了血液系 统、肝、肾、生殖器官器质性病变后诊断方可成 立。应作妇检及血常规、血凝三项、肝肾功能，B 超等检查。对于围绝经期患者首选诊断性刮宫， 这是最快捷的止血方法，也可了解有无癌前病变。 如并发重度贫血，则在输注浓缩细细胞的同时进 行手术，可达到立竿见影的止血作用。
6、卵巢囊肿蒂扭转
良性卵巢囊腺瘤、卵巢冠囊肿，尤其是囊性畸 胎瘤多见。囊肿多为中等大小，质地不均或蒂长， 通常直径约10-15cm,在盆腹腔有活动空间,可受体 位改变的倾转及肠蠕动的推挤,当突然改变体位时 发生蒂扭转,此时患侧有急性腹痛,病人辗转不安,有 时可加重扭转的圈数,使疼痛加剧。蒂扭转绞榨牵 扯脏层腹膜，发生绞榨及刀割样腹膜刺激症状， 有时伴恶心呕吐。肿瘤蒂扭转后血液循环受阻， 内部瘀血、水肿，使肿瘤胀大而固定，压痛更剧。 妇检时子宫正常，附件一侧可触及表面张力大、 饱满而固定的触痛包块，在其根部压痛最甚。
1、剧烈痛经
原发性痛经：多见于敏感虚弱的少女，继发性痛经多 见于原发不孕的少妇。继发性痛经呈进行性加重是 子宫内膜异位症的特征。前列腺素合成过多，子宫 痉挛性收缩或经血引流不畅。不通则痛，痛则不通， 通则不痛。经期发病，下腹持续性剧痛或胀痛，并 向肩、背、腰、大腿内侧及臀部放射，有时伴恶心、 呕吐、腹泻。重症者四肢厥冷、面色苍白。通常生 命体征及血象正常，腹软、无移动性浊音。
11、创伤性出血
外伤或性行为损伤，局部可见创面活动 性出血或局部血肿，急诊行清创缝合术， 局部充分清理消毒，同时注意检查膀胱、 尿道及直肠有无损伤。手术操作时应预防 副损伤，术毕用油纱布局部压迫或外阴部 加压包扎，置导尿管24-48小时，应用抗生 素3-5天预防感染。


（二）专科检查与辅检




双合诊（腹—阴或腹—肛）、三合诊 （腹—阴—肛） 腹部的望、触、叩、听 后穹窿穿刺 U-HCG 、 B-β-HCG、P 性激素 、AFP、CA125 B超
（三）诊疗体会

两戒三性：一戒盲目观察、二戒轻举妄动。 原则性、灵活性、主动性。
要主动不盲动，才会不被动。多见多考虑， 少见少考虑，不见不考虑。 耳闻目睹见症状，动手动脑查体征，用嘴 用笔搞沟通，快捷果断作决策。
处理：
①立即送入病房，开辟静脉通道。U-hCG、抽血 查β-hCG及多项术前常规检查项目，再备血作血 交叉。②快速询问近期有无停经史，人流、药流 史、阴道出血淋漓不尽史。③测血压，听心率、 量体温，腹部触诊叩诊，有无移动性浊音。妇科 检查：宫颈举痛，后穹窿触痛，是输卵管内出血 的特有体征。子宫正常大小或饱满，一侧输卵管 局部增粗压痛或包块。内出血多时，子宫有漂浮 感，移动性浊音阳性伴血压下降，脉搏增块。立 即在抗休克的同时行腹腔镜或剖腹探查，不必做 后穹窿穿刺。穿刺可定性，但不能定量，难以确 定时，急诊B超协助诊断。内出血伴休克者，急诊 手术。如病程小于24小时，体温及血象正常，可 回收自体血输入，伴重度贫血者输入浓缩洗涤红 细胞。手术方式因人因需选择。
常用的性激素止血措施有3种



子宫内膜脱落法：单用孕激素3-5日疗法， 使子宫内膜完全脱落，通过正常的宫缩闭 合螺旋小动脉而止血。多用于无贫血者。 子宫内膜修复法：应用大剂量雌激素让部 分脱落的子宫内膜重新修复而止血，多用 于青春期功血。 子宫内膜萎缩法：采用超大剂量的孕激素 使未脱落的内膜萎缩、变薄而止血。多用 于围绝经期患者。
4、急性盆腔炎
有不洁性生活或宫腔手术史，重病、过劳、全身炎症是诱 因。多为急性输卵管炎或子宫内膜炎扩散所致。下腹急性剧 痛，腹肌紧张、压痛、反跳痛，体温升高伴全身乏力，纳差， 重症者寒颤高热。妇检：阴道及盆腔明显灼热感，大量脓性 白带、子宫附件区明显触痛，拒按，盆腔可触及质地不均或 囊性包块，与子宫融为一体。B超提示子宫正常，附件区囊 性包块或盆腹腔液性暗区。血常规示白细胞总数及中性粒细 胞均升高。后穹窿饱满时，穿刺可抽出脓液，应做细菌培养 及药敏试验，无液体抽吸时，应抽血做血培养加药敏。先足 量联合应用广谱抗生素，如 2-3天病情未能控制，持续发热， 则需行腹腔镜或剖腹探查。清除感染坏死组织，引流出脓液 后，用甲硝唑或稀释的活力碘液冲洗盆腔，关腹前置入潘氏 引流管，从切口旁侧打孔引出，术后继续抗感染治疗5-7天。
6、卵巢囊肿蒂扭转
一旦明确诊断，急诊腹腔镜或剖腹探查，在瘤 体蒂扭转的下方套扎或钳夹后切除附件。近来有 国外学者报道：术中首先行蒂复位，根据卵巢的 颜色恢复情况，分别行囊肿剥除、囊液吸引术、 卵巢固定术。如蒂复位后，肉眼卵巢坏疽行患侧 附件切除。国外有一学者回顾了309例卵巢囊肿蒂 扭转行蒂复位患者及672例未复位直接行蒂根部切 除患侧附件者，结果表明卵巢囊肿蒂扭转发生卵 巢静脉栓塞的概率为0.2%，然而没有一例与复位 有关，国内有人报道：先行患侧卵巢动静脉结扎 后，再将蒂复位，然后行囊肿剥除术。
妇科急诊
古浪县中医医院妇产科 王小丽
一、妇科急诊的诊断特点
（一）病史询问中的特殊内容 （二）专科检查与辅检 （三）诊疗体会

（一）病史询问中的特殊内容

月经史：初潮年龄、经期/周期、绝经年龄 末次月经（Lmp），前次月经（Pmp）
婚姻史：婚否、婚次、性伴侣职业、非婚 性生活 生育史：孕产次（G？P？A ？）、计划生 育措施
5、急性出血性输卵管炎
无停经史，由计划生育手术、妊娠分娩或月经 期不洁等诱因导致，突发下腹一侧疼痛，伴肛门 坠胀，随之扩展到全腹持续性钝痛，可伴有阴道 流血。下腹部腹膜刺激症状重，可有体温升高， 偶有出血多者，出现休克。触诊子宫附件明显压 痛无包块，后穹窿穿刺可抽出血性液体。B超提示 液性暗区，子宫正常，附件多无包块，HCG检查 可与宫外孕鉴别。无休克者应用抗生素及止血剂 保守治疗。炎症控制后可止血。
治疗原则：活血化瘀，解痉镇痛。 药物：双氯芬酸钠栓、芬必得、VitK3、强痛定、中成 药等。
2、异位妊娠（宫外孕）
多为输卵管妊娠，占90%。生育期妇女发 生急腹痛，首先要排除妊娠可能，凡急腹 痛后有晕厥及急剧血压下降者，首先排除 急性破裂的宫外孕。
2、异位妊娠（宫外孕）
2、异位妊娠（宫外孕）
2、异位妊娠（宫外孕）

Βιβλιοθήκη Baidu

二、妇科常见急诊概况
剧烈痛经（外出血） 腹痛伴出血 异位妊娠（内外出血） 卵巢黄体破裂（内外出血） 急性出血性输卵管炎（内出血） 急性下腹痛 腹痛伴发热 急性盆腔炎 输卵管卵巢脓肿 单纯腹痛 卵巢囊肿蒂扭转 处女膜闭锁
二、妇科常见急诊概况
功能失调性子宫出血 阴道大出血 肿瘤破溃出血 创伤性出血 子宫肌瘤 滋养细胞肿瘤 宫颈癌、子宫内膜癌
7、处女膜闭锁
病例1例：一位18岁未婚少女，体健，因 急性腹痛伴恶心未进食已3天，无大便而就 医。体检：T38.5℃，腹膨如孕8月，上腹鼓 胀，下腹较实，压痛显著，可见“肠型”， 以急性肠梗阻急诊剖腹探查，开腹即可见 暗紫黑色软性肿胀管型包块，以坏死性肠 管予以切除，切下标本剖开竟为双侧输卵 管及部分子宫角，肠管除胀气外其实并无 梗阻，实际为处女膜无孔所致的宫腔输卵 管积血。
9、子宫粘膜下肌瘤脱出并出血
妇检时可见宫颈口脱出一实质性赘生物， 表面光滑，充血，时有活动性出血，抗炎 止血治疗后，尽早行肿瘤切除术。基底部 可缝扎、结扎或电凝止血，术毕局部压迫 油纱条。
10、恶性滋养细胞肿瘤，子宫内膜 癌、宫颈癌晚期大出血
通过病史、妇检及B超检查，临床诊断不 难，病理检查可确诊。此类病人不能盲目 急诊手术，有条件最好先行子宫动脉栓塞 治疗，确诊后，可同时行动脉灌注化疗栓 塞术，既可迅速止血，又可在术前先行新 辅助化疗，为手术赢得机会与时间。基层 医院可应用5-Fu纱布局部压迫，并立即转入 上级医院。
6、卵巢囊肿蒂扭转
7、处女膜闭锁
是青春发育期的常见急腹症，患者第二性征发 育好，无月经来潮，周期性下腹隐痛未来就诊。 当病程较长，病情加重时，发生阴道及子宫、输 卵管积血，导致急性下腹胀痛，伴大便坠胀、大 小便困难，甚至尿潴留方来院急诊。体检时下腹 可触及大小不等包块，压痛。妇检：外阴大小阴 唇、阴毛均可正常，处女膜无孔，可呈紫色膨隆， 肛诊阴道饱胀与盆腔包块连为一体，子宫界限不 清。B超检查提示：阴道宫腔积血，附件区包块或 盆腔液性暗区。确诊后，立即行处女膜切开术， 可迅速解除症状，要充分引流，并注意预防感染 及粘连。