哮喘讨论案例1

哮喘治疗案例1
患者孙某，男，61岁，身高169cm，体重55kg。

以“间断咳嗽、咳痰伴喘憋3年，复发加重2个月”为主诉入院。

现病史：
患者以“间断咳嗽、咳痰伴喘憋3年，复发加重2个月”为主诉入院。

患者3年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，量少，不易咳出，咳嗽严重时伴有气短，自行服用中药治疗两个月后病情好转。

平时活动耐力如常，可持续行走2-3千米。

一年前患者再次无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，不易咳出，稍活动即出现喘憋、气短，晚上需枕两个枕头方能入睡，自行服用中药治疗三个月后略有好转。

2015年3月患者于一网站上购得“平喘止咳胶囊”（成分不详），服用后病情显著好转。

至2015年9月服完五个疗程后停药，患者病情再次加重，咳嗽、咳痰、喘憋明显，平时即有气短，活动后加重，夜间需半卧位或坐位方可间断入睡。

自述未闻及呼吸时“哨鸣音”。

自行喷用沙丁胺醇气雾剂病情改善不明显。

一周前，就诊我院呼吸科，行胸部CT检查示：双上肺胸膜下肺气肿；右肺下叶内基底段、双下肺基底段少许感染；右侧胸膜局部增厚。

肺功能检查示：通气功能轻度损减，属阻塞型通气功能障碍，弥散功能降低；气道阻力正常，残气量正常；支气管激发试验阳性。

为进一步诊治收入院治疗。

既往病史：
1995年曾出现双手小关节肿痛，诊为“类风湿性关节炎”，自行服用中药治疗可好转，天气潮冷时加重，一年来未再出现关节肿痛。

3年前发现血压升高，最高160/100mmHg，服用复方利血平后血压控制良好，波动在120/80mmHg左右，一年后自行停药，此后未再监测血压。

既往用药史：中药、平喘止咳胶囊、沙丁胺醇气雾剂、复方利血平等，具体不详家族史：父亲及两个妹妹均有高血压病
过敏史：青霉素过敏（皮试阳性）
入院诊断：
喘憋原因待查
I型呼吸衰竭
高血压病2级（中危）
类风湿性关节炎
入院后主要治疗药物：
入院后治疗过程：
入院第1天
患者以“间断咳嗽、咳痰伴喘憋3年，复发加重2个月”为主诉入院。

主要表现为间断咳嗽、咳痰伴喘憋，此次复发加重。

查体两肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。

血气分析（不吸氧）提示：PCO2 47mmHg，PO2 51mmHg。

肺功能：FEV1占预计值71.7%，FEV1/FVC 70.23%, PEF占预计值92.9%。

通气功能轻度损减，
属阻塞型通气功能障碍，弥散功能降低，支气管激发试验阳性。

胸部CT提示：1、双上肺胸膜下肺气肿2右肺下叶内基底段、双下肺后基底段少许感染3右侧胸膜局部增厚。

入院诊断“喘憋原因待查、I型呼吸衰竭、高血压病2级（中危组）、类风湿性关节炎”。

入院后在完善各项检查的同时，首先针对病情暂给予：
甲泼尼龙粉针（甲强龙）40.0mg ivgtt bid
多索茶碱粉针（朗铭）200mg ivgtt bid
左氧氟沙星注射液（利复星）0.4g ivgtt qd
氨溴索注射液（菲得欣）30mg ivgtt bid
孟鲁司特钠（顺尔宁）10mg qn po
布地奈德（普米克令舒）1mg：2ml雾化吸入tid
异丙托溴铵（爱全乐）0.25mg：1ml雾化吸入tid
沙丁胺醇（万托林）0.5ml 雾化吸入tid
入院第2天
患者主诉咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，量少，不易咳出，喘憋较入院时略有减轻，夜间睡眠一般，需两个枕头才能入睡。

体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分血压130/75mmHg。

辅助检查：血气分析（吸氧1L/min）：PCO2 45mmHg，PO2 94mmHg，SO2 98%；血常规：WBC 8.52×109/L，NE 71.22%，Hb 125.8g/L，Plt 243×109/L；血清总IgE 1910 IU/m↑（0.1-200）；动态红细胞沉降率 23 mm（0-15）；甲功5项：三碘甲状腺原氨酸202.20 ng/dl↑（60-180）；胸部正侧位片提示双肺纹理增多，双侧肋膈角胸膜粘连肥厚。

BNP正常。

患者BNP正常，结合临床表现基本可除外心源性哮喘。

治疗方案不变。

入院第3天
患者主诉仍有咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，量少，不易咳出，喘憋较入院时略有减轻。

体温：36.5℃，血压130/90mmHg。

辅助检查：普通细菌涂片及染色：已找到G+球菌,G-杆菌。

DIC全项：D 二聚体1585 ng/mL↑（0-250）。

目前未发现患者有血栓证据，继观病情。

入院后监测患者血压，处于临界状态，建议其采用改善生活方式来控制血压，暂不予降压药物治疗。

治疗方案同前。

入院第5天
患者主诉咳嗽、咳痰较前好转，白色粘痰，能够咳出，喘憋情况好转，夜间睡眠可，能够平卧入睡。

体温：36.7℃，血压130/80mmHg。

辅助检查：血气分析（不吸氧）：PCO2 52mmHg ，PO2 71mmHg，SO2 94%；血常规：WBC 7.45×109/L，NE 65.32%，Hb 124.9g/L，Plt 288×109/L；类风湿5
项：磷酸葡萄糖异构酶>4mg/L↑（0-0.20），抗角蛋白抗体阳性，抗核周因子阳性，抗环胍氨酸肽抗体>200RU/ml↑（0-5），隐性类风湿因子IgG 298 IU/ml ↑（0-110）。

另外患者有长期大量吸烟病史，肺功能提示通气功能轻度损减，胸部CT提示肺尖部胸膜下肺气肿，考虑与长期吸烟有关，对患者进行戒烟的宣教，延缓疾病进展。

但根据患者目前症状及各项辅助检查尚不能诊断为慢性阻塞性肺疾病。

患者目前病情好转，停用甲泼尼龙（甲强龙），加用福莫特罗粉吸入剂（奥克斯都保）1喷 q12h。

同时将左氧氟沙星静脉滴注改为左氧氟沙星（可乐必妥片）0.5g po qd，余治疗不变。

患者既往“类风湿关节炎病史”，入院查风湿5项异常，可请风湿免疫科协助诊治。

入院第6天
风湿免疫科会诊意见：患者类风湿性关节炎可诊断，目前关节无症状，血沉无明显升高，暂不给特殊药物治疗，如病情有反复，建议风湿科就诊。

余无特殊，治疗同前
入院第7天
患者主诉目前咳嗽、咳痰、喘憋症状明显减轻。

体温：36.5℃，血压130/80mmHg。

将多索茶碱改为每日一次静滴，氨溴索注射液改为口服氨溴索片（沐舒坦）30mg po tid，同时加用茶碱缓释胶囊（时尔平）200mg po qn。

继观。

入院第8天
患者主诉咳嗽、咳痰较前显著好转，凌晨咳少量白痰，能够咳出。

无明显喘憋症状，夜间睡眠可，能够平卧入睡，体温：36.5℃，血压130/85mmHg。

患者一般状况可，治疗同前。

入院第9天
患者既往双眼白内障，请眼科会诊建议手术治疗，并行眼部超声检查，给予左氧氟沙星（可乐必妥）眼药水滴眼。

患者目前病情改善，咳嗽、咳痰减轻，喘憋症状不明显准予今日出院。

出院诊断：
支气管哮喘
I型呼吸衰竭
高血压病2级（中危）
类风湿性关节炎
双眼老年性白内障
出院带药：
福莫特罗粉吸入剂（奥克斯都保）（60喷/瓶）1瓶1喷 q12h 布地奈德粉吸入剂（普米克都保）（200喷20mg/瓶） 1喷 q12h 异丙托溴铵气雾剂（爱全乐） 2喷 tid
茶碱缓释胶囊（时尔平） 200mg po bid
孟鲁司特钠片（顺尔宁） 10mg po qn
氨溴索片（沐舒坦） 30mg po tid
左氧氟沙星（可乐必妥）滴眼液。