最新急诊科医师的临床思维

问题8： 病人和家属理解和同 意我们的做法吗？
这是一个医患沟通的问题。有时医师抱 怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后得 不到感谢，反而还被投诉。
这种现象既反映出社会对急诊急救工作 的专业特点应有更多的理解和宽容，也 要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。
由于患方对缓解症状和稳定病情的 期望值较高，在救治的短时间里医 患之间又往往难以建立彼此的信任， 如果沟通不足，就容易导致患方不 满意而医务人员又有“好心没好报” 情绪的结果。
比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检 查的结果，相对忽略病史采集和体格检 查。
辅助检查需要一定的时间，检查过程中 还有病情突变的风险。医师在决定作某 项检查时应自问：
a．这项检查对病人的诊断和鉴别是 必要的吗？
b．如果检查过程中病情恶化，怎么 办？
c．如果检查结果是阴性，怎么办？
问题6： 病人到急诊科后，病情发
a．这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？
b．这些干预是一次性还是反复多次， 维持到何时？
c．如果干预是错的，怎么办？
问题3： 最可能的病因是什么？
分析病人的主诉、现病史和过去史、 初步的检查结果，结合自己的专业 知识进行思考，遵循“先常见病多 发病，后少见病罕见病”和“尽量 用一个病解释”的诊断学思路，根 据急诊疾病谱特点区分为3类：
医师根据自己的经验可能很快会作出倾 向性的诊断，比如认为这是由于急性胃 肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否 排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？
医师应自问：
a．这是唯一的病因吗？ b．其它病因的可能性有多大，如何
排除？
c．请哪些专科医师帮助我？
问题5： 哪些辅助检查是必需的？
急诊科常用的辅助检查包括血液项（常 规、生化、酶等）、心电图和X线片， 进一步的检查有超声、CT等。
生了什么变化？
急诊病人处于疾病的早期，但往往不是 极期，病情变数很大，可能向好转的方 向发展，也可能想恶化的趋势演变。
在我们做出初步的诊断和相应的干预后 数分钟或数小时，不要忘记作再次估 ， 以验证诊断是否正确，处理是否得当， 以及病人对治疗的反应如何。
因此，急诊观察区（病房）是自己 ：
a．我是否已经将病情告知了病人或 家属？
b．他 （们）同意我的做法吗？ c．他 （们）在知情同意书上签字
了吗？
以上八个问题贯穿了我们在诊治急 诊病人过程中临床思维的主要方面， 这种自问自答的方式可以使我们的 思考更慎密，条理更清晰，措施更 严谨。
保持自我反省的心态，认真对待诊 治中的每一个环节，就能最大限度 地降低医疗风险，为病人提供优质 的服务。
急诊科医师的临床思维
临床思维是医师在诊治病人过程中采 集、分析和归纳相关信息，做出判断和 决定的过程。一般而言，急诊科医师和 其它专科医师一样，通过询问病史，体 格检查和必要的辅助检查，排除其它疾 病后得出诊断，再决定给予医疗干预 （药物或非药物）。但是，由于急诊病 人的某些特点，要求医师的思维过程要 进行相应的调整。
尽早做出病人去向的选择可以得到其它专 科的帮助，使病人更早获得针对病因的处 置，提高救治的成功率。虽然在目前的医 疗体制下医师往往还要考虑病人的经济能 力和其它社会因素，但从病情的角度医师 应回答：
a．病人有否紧急手术或介入治疗的 指征？
b．住院治疗是否对病人更有利？ c．病人在急诊科的时间是否太了？
在做出明确诊断前就给予对症治疗， 这是急诊科医师有别于其它专科医 师之处。比如出血的病人先止血， 疼痛的病人先止痛，气促的病人先 给氧，燥狂的病人先镇静，休克的 病人先补液，怀疑骨折的病人先固 定等，有人称之为“先开枪，后瞄 准”。有经验的医师常在看到病人 的第一眼就会做出相关的决定，但 在思维时要反复问自己：
a．创伤性急症 ：由各种创伤因子造 成的急症。
b．内科性急症：呼吸、心血管、神经、 消化、内分泌、泌尿、血液系统的非 创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和 传染性疾病所致的急症。
c．特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、 耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。
问题4： 除了这个原因，还有没有
别的可能？
这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常 以症状和体征就医，如发热和腹痛是急 诊科最常见的两个症状，背后的病因五 花八门。
医师和护士共同进行评估并认真书写 记录。医师应考虑：
a．病情稳定 还是不稳定 ？ b．病人对干预措施（药物或非药物）
反应如何，有无副作用？ c．是否需要增加其它干预措施？
问题7：往哪里分流作进一步的诊治？
一般情况下，病人在急诊科的诊治只是 一个阶段，之后就要考虑下一步的去向 ，包括： 取药后回家继续治疗； 到输液中心进行静脉给药治疗； 急诊观察区留观； 收入住院部相关病区或ICU； 直接进入手术室或介入治疗室。