小儿急性腹痛诊断及鉴别

小儿急性腹痛诊断及鉴别

王松楠

小儿腹痛是每个家庭经常见到、临床最常见、病因比较复杂的疾病。其临床特点往往为起病急、病情进展快、变化多、涉及范围广泛，有时在短时间内做出诊断困难。所以要求我们无论儿内、儿外科医生都要掌握其临床特点及鉴别方法，及时做出诊断，指导临床治疗。

发病机理

腹痛是一种主观感觉，发生和传导机理可分为内脏性和感应性两大类。

一内脏性腹痛空腔器官平滑肌如强烈收缩，使腔内张力增加，引起管壁膨胀或血管痉挛与阻塞，组织局部缺血刺激内脏感受器，通过交感内脏神经传导到相应脊髓节段再至中枢神经系统而产生腹痛。表现为钝痛或绞痛，不伴有皮肤感觉过敏和腹肌痉挛，多位腹中线附近、非局限、范围广、定位差。常见于内脏痉挛或梗阻，也见于溃疡病和早期阑尾炎等。内科性疾病大多属于此。

二感应性腹痛与内脏性腹痛同时或相继发生。主要为冲动传入相应的脊髓节段时该节段脊髓神经所支配的皮肤部位，可发生体表感应性腹痛。如阑尾炎——痛觉神经纤维——内脏大神经传入胸脊髓节10——体表右下腹疼痛。同理，小肠病变——脐周疼痛，胃——上腹痛等。主要特点是痛觉比较尖锐，伴有皮肤感觉过敏或腹肌痉挛，定位较准确，常位腹两侧。外科性疾病大多属于此。

此外，如大叶性肺炎、上呼吸道感染等也可引起感应性腹痛或称

继发性腹痛。

腹痛分类

小儿腹痛可分为两大类，一为神经功能性腹痛，多由内科病引起。另一为腹内器质性病变引起，多由外科性疾病引起。

一、神经功能性腹痛

(一) 临床特点

1、腹痛范围弥散，无固定压痛点，腹痛性质不定，有时为痉挛性，有时为隐痛。

2、腹痛位置不固定，腹软无肌紧张、反跳痛，无肠型和肿物。

3、腹痛多在3～4小时内自行缓解，疼时用解痉药（如：颠茄、阿托品）、腹部热敷等，腹痛可减轻或消失。

(二) 分类

1、继发性

先有内科病如上呼吸道感染、大叶性肺炎、败血症等，局部神经受刺激后，通过皮肤感觉神经传递引起腹痛。

2、原发性

病因不确定，多认为是过敏引起，有多种过敏原，如食物蛋白、花粉、粉尘、寒冷、微生物与寄生虫等。主要为突发性痉挛性阵发性腹痛，持续数分钟或1～2小时多可自愈，一般为每日发作1～2次，称谓肠功能紊乱，持续数日称为肠痉挛，需与早期外科急腹症鉴别，肠痉挛时腹部软，无固定压痛点，有时可触及痉挛肠管，好发年龄为6～12岁。另有些小儿经常间断性腹痛可持续数月或数年，经用多种

方法检查，均未发现腹腔内有器质性病变，虽腹痛周期长但不影响小儿的饮食与活动，发育营养正常，此类称肠痉挛症。小儿时期有两个过敏期，一是6～12月小儿添加辅食时期，由于初次接触过敏原引起肠痉挛，另一为6～12岁儿童饮食的杂乱、食物间相克，独自进入外界接触多种过敏原易引起肠痉挛。

二、器质性腹痛(外科急腹症)

（一）临床特点

以急性腹痛开始，多持续4小时以上，疼痛的部位、性质和范围均固定不变，腹部有压痛、腹肌紧张、肿物或肠型，患儿拒按腹部，体位活动受限，多需外科手术治疗。

（二）分类

引起小儿急腹症的疾病种类很多，依其病理变化，可归纳为三大类：

1、腹腔内急性炎症

(1) 脏器炎症

腹腔内某一脏器发生急性炎症，主要症状为腹痛、发烧，白细胞升高，腹部有局部压痛、腹肌紧张反跳痛，如急性化脓性阑尾炎。

(2) 腹膜炎症

以腹痛、发烧为主。腹部检查局限或全腹压痛、肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失，血白细胞升高，引起腹膜炎的原因如下：

A、原发性腹膜炎

指无腹腔内脏器病变而形成的腹膜炎，细菌可通过以下途径到达

腹腔：(1)血行感染；(2)淋巴系感染；(3)肠道感染；(4)女性阴道上行感染等。如慢性肾炎患儿有大量腹水，可突然发生腹膜炎，为血行感染引起。阴道上行感染时，阴道内脓性分泌物的细菌多与腹腔内一致。原发性腹膜炎的病原菌，可为溶血性链球菌、肺炎双球菌和金黄色葡萄球菌，应用大量抗生素后，培养可为阴性。

B、继发性腹膜炎

继发于腹内脏器病变：(1) 腹腔内局部器官的炎症，如急性阑尾炎、急性胆囊炎引起的腹膜炎；(2) 腹腔内中空脏器穿孔，如胃溃疡穿孔、胆总管穿孔，胃肠内容或胆汁外溢引起的腹膜炎；(3) 腹腔内脏器缺血、坏死或破裂出血，如绞窄性肠坏死、肿瘤破溃、肝脾破裂出血引起的急性腹膜炎。

2、肠梗阻

是小儿急腹症常见病，引起肠梗阻的疾病较多，如为神经功能异常引起者称为功能性肠梗阻；肠管本身或周围病变引起者称机械性肠梗阻。

(1) 神经功能性肠梗阻

又称麻痹性肠梗阻，常因全身性疾病、肺炎、败血症、胃肠道疾病、电解质失衡以及手术创伤刺激肠管植物神经支配紊乱，肠蠕动受到抑制，消失或减弱。主要症状为腹胀、呕吐及不排便，全腹均匀性膨胀，多无肠型。X线立位及卧位平片，显示小肠及结肠均扩张充气，有时有浅小无张力的液平面，或结肠区宽大液平面,钡剂灌肠结肠扩张、充气且有钡剂液平面，有重要诊断价值。

(2) 机械性肠梗阻

指先天或后天原因引起的肠腔内、外或肠壁本身病变，造成肠管阻塞。临床症状以阵发性腹痛、呕吐、不排便为主，高位肠梗阻时仅表现上腹膨胀、低位时全腹胀，可见肠型、肠鸣音亢进。当肠管有血运障碍时，则出现全身中毒症状，腹部压痛肌肉紧张。若为肠腔内梗阻，腹部多可触及肿物，如肠套叠、蛔虫性肠梗阻、粪石梗阻等。肠腔外梗阻腹部可见明显肠型，如粘连性肠梗阻。

机械性肠梗阻的病因:先天性:肠闭锁`肠狭窄`肛门闭锁`肠旋转不良`环形胰`胎粪性腹膜炎`美克尔憩室`肠重复畸形`膈疝、腹内疝等．后天性:肠套叠`粘连性肠梗阻`手术后粘连`炎症后粘连`蛔虫性肠梗阻` 腹腔内结核`胃肠道外肿瘤压迫`嵌顿疝等.

3、腹部损伤

多发生于学龄前及学龄期儿童，可分为开放性和闭合性损伤两大类。

(1) 开放性损伤

发生率低，有贯通伤和单孔性损伤两类。贯通伤多系枪弹等物致伤，从一孔穿入，通过腹部或胸部再从另一孔穿出，这种损伤破坏性较大、复杂，可造成多处损伤。单孔损伤可因刀刺或跌跤时有尖物刺入腹部，造成腹腔内脏器损伤，在损伤处常见有大网膜复盖或脱出。

(2) 闭合损伤(腹部钝挫伤)

较开放性损伤多见，常因车辆撞击、从高处跌下以及外力撞击腹部引起。新生儿可因难产、窒息抢救时引起肝、脾破裂。对闭合性损