新生儿ALI与ARDS的诊断与治疗策略

2000年：苏州妇幼保健院报道选择性剖宫 产新生儿死于肺透明膜病。
对新生儿ALI/ARDS的认识过程
2002年后国内报道较多：
广东省中山市博爱医院
深圳市宝安区妇幼保健院
北京市儿童医院
南京市儿童医院
对新生儿ALI/ARDS的认识过程
2007年意大利报道：回顾性调查NICU 4年收治新生 儿ARDS 23例 平均胎龄36.3W,体重2756g；平均16.5h入院； 91.3%由剖宫产娩出,78.3%在宫缩发动前做剖宫产； ARDS占呼吸困难足月儿的6.8%； 均用呼吸机治疗,死亡1人,发生肺气漏5人(21.7%)。
组成改变：总磷脂↓，卵磷脂（L）↓，鞘
磷脂（S）↑，L/S比值↓，SP↓； 代谢改变：磷脂酰肌醇↑，磷脂酰甘油↓； 功能改变：PS功能异常，发生于量变之前。
ALI/ARDS的病理生理
肺血管内皮细胞功能紊乱 合成和分泌血管活性物质增加和减少，可使 血管平滑肌过度收缩或舒张。 控制凝血和促纤溶活性降低，易形成血栓， 细胞间缝隙形成，通透性增高。
新生儿ALI/ARDS的 诊断与治疗策略
南京医科大学附属南京儿童医院 新生儿医疗中心
ALI/ARDS的定义
ALI 是指机体遭受严重感染、创伤、休克
等打击后，出现以弥漫性肺泡毛细血管膜 损伤导致肺水肿和微肺不张为病理特征， 临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症的 综合征。
ALI/ARDS的定义
1999 年，我国修订的ARDS 诊断标准中，
6839例危重病例中，发现ARDS 97例，病死 61例，患病率1.42%，病死率为62.9%。 无新生儿ALI/ARDS流行病学调查资料。
对新生儿ALI/ARDS的认识过程
1989年Faix等首次报道足月儿ARDS 11例：
回顾性调查1984－1987年需用呼吸机治疗的
足月儿；
在2ห้องสมุดไป่ตู้6 例足月儿中，诊断ARDS 11例，患病
形成三个不同阶段：渗出性水肿和出血、组 织增生和修复、纤维化。
ALI/ARDS的病理生理
出凝血机制障碍 肺内DIC 形成，电镜下可见血小板纤维蛋白 栓子，纤维蛋白原降解产物，提示有肺内微 血栓。 第8 因子相关抗原（VWF）在毛细血管内皮 受损时大量释放入血，促进凝血，并使血管 通透性增加。
ALI/ARDS的病理生理
肺泡表面活性物质（PS）继发性缺乏 Ⅱ型肺泡上皮细胞受损 电镜：细胞肿胀，板层小体排空，出现空 泡，局灶性肺泡膜破坏，基底膜裸露，Ⅱ 型肺泡上皮细胞崩解，PS大量脱落。
ALI/ARDS的病理生理
肺泡表面活性物质（PS）继发性缺乏 PS的异常改变 总量改变：↓
ALI/ARDS的病理生理
PMN在肺内积聚和活化
释放出大量活性氧和蛋白酶，是引起肺泡-毛细血 管膜损伤的主要机制之一。 肺损伤时，支气管肺泡灌洗液内中性粒细胞比例 增加。
细胞因子（炎性介质）的损伤作用
动物实验肺组织内TNF-α 、IL-1、IL-8，血小板 活化因子（PAF），氧自由基和各种蛋白酶增加。
结论: 剖宫产是足月儿ARDS最主要诱因,预后良好。
(Tunis Med.2007,85:879)
ALI/ARDS的病因
直接肺损伤： 肺炎：细菌、病毒。 误吸：胃内容物、毒性气体、液体。 间接肺损伤：败血症、休克、SIRS、创伤、 外科手术后。 新生儿：宫内窘迫、窒息、吸入奶汁、吸入 羊水、胎粪、败血症、休克；呼吸机所致肺 损伤；高氧性肺损伤；肺炎。
新生儿ALI/ARDS的病理特点
血小板、白细胞、红细胞在肺毛细血管内形成微 小团块； 肺毛细血管内皮肿胀变性； 肺泡上皮细胞变性和坏死，颗粒细胞增生；
肺间质和肺泡腔内水肿和出血；
ALI/ARDS的发病率
国外报道：
小儿ARDS 在PICU的患病率为0.7%－4.2%，病
死率在40%－70%。
新生儿ARDS死亡率与成人和儿童相似，约50%
－60%。
ALI/ARDS的发病率
国内报道：
2004 年对25 所大中城市医院PICU 进行为
期12m 前瞻性ARDS 临床发病状况调查，在
ALI与ARDS的关系
ARDS是一临床诊断名词，其特点为：
急性进行性呼吸困难，顽固性低氧血症，双
肺顺应性降低，胸片示双肺弥漫性浸润。
ALI/ARDS的病理生理改变一致：
ALI与ARDS是一连续的病理过程，ARDS只是这
一病理过程最严重结局，所有ARDS患者都有
ALI，但并非所有ALI患者会发展至ARDS。
将ALI 和ARDS 定义为：ALI/ARDS 是指由 心源性以外的各种肺内外致病因素所导致 的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。
ALI与ARDS的关系
1967年Ashbaugh 等临床医生先认识ARDS（成 人型呼吸窘迫综合征）。 1994年美欧ARDS专题研讨会，提出ALI的概念， 并明确肯定ALI与ARDS 同属一个病理过程， 二者区别在于程度不同，ARDS 是ALI 最后、 最严重阶段。 将成人型呼吸窘迫综合征（Adult RDS)改名 为急性呼吸窘迫综合征（Acute RDS)。
Gortner 等分别报告了“足月新生儿成人
RDS的临床”，统计发生率：占需要机械通
气新生儿的1%－2%。
1999年第7版“Avery’s Diseases of the
Newborn”提出：足月儿窒息后继发性RDS，
足月儿剖宫产后RDS。
对新生儿ALI/ARDS的认识过程
2002年前国内全部为死亡后病理分析报告 1989年：上海儿童医院黄中报道新生儿急 性呼吸窘迫综合征19例报告。 2000年：无锡妇幼保健院报道足月新生儿 肺透明膜病临床病理分析。
率3.7%；
有临床特点、治疗经过、存活病例。
对新生儿ALI/ARDS的认识过程
诊断条件：
有宫内窘迫或出生窒息；
胸片表现双肺弥漫浸润影，透亮度减低；
需用呼吸机治疗至少48小时；
FiO2>0.5，至少12小时；
除外其它病因。
对新生儿ALI/ARDS的认识过程
1990－1994年Pfenninger, Carvalho,