肝脏局灶性病变的特异性造影剂普美显MR表现

十一、肝内胆管细胞癌
❖ 动态增强：早期周边强化，延迟向内部充填。
❖ 普美显：因为缺乏肝细胞，肝胆期往往不强 化（图18）。
❖ 潜在缺陷：因为富含纤维，常规增强上延迟 强化是胆管细胞癌的特征之一。但是用普美 显后，病灶在延迟期及肝胆期表现为低信号， 这是因为周围肝实质明显强化。
图18，胆管细胞癌伴有卫星灶。A-F,平扫、动脉期、动脉期、3分钟、5分钟、HCP。病灶 在HCP不摄取普美显。肝左叶小的病灶强化类似，中心坏死，符合转移。
图2，肝硬化含铁结节。F肝胆期。
图3，良性肝硬化结节。A动脉期B门脉期C延迟期D延迟5分钟E延迟10分钟F肝胆期
2、获得性FNH样病变
❖ 这些病变发生在肝硬化基础上，肉眼、 镜下、免疫组化和非肝硬化基础上典 型的FNH都一样。它们起源于和肝硬 化有关的血管变化的增生反应，而传 统的FNH起源于对先天性血管畸形的 进一步反应。
在肝胆期表现为等信号。
铁质沉着和变性结节在肝胆期表现为低信
号,有可能和早期HCC混淆。有些良性结节 在HCP表现为高信号（图3）。机制不明， 但是OATP过多表达或者MDRs负调节可能 起作用。这些结节可能被误认为FNH样病变 或者HCP高信号的不典型HCC。小的良性硬 化结节在动脉期强化，HCP低信号，可能不 能和小HCC区别。
图19，乳腺癌多发富血供转移瘤，A-F，平扫、动脉期、门脉期、3分钟、5分钟、 HCP。部分结节中心有低信号的坏死区，HCP坏死中心貌似摄取普美显。
十三、乏血供转移瘤
❖ 平扫：T1WI低信号，T2WI等到高信号。
❖ 动态增强：典型的表现为动脉期环形强化， 在门脉期及延迟期，转移瘤周边部分信号消 退，中央进一步强化（图20）。
❖ 平扫：T1WI低或等信号，T2WI等或稍高信号。 中心疤痕呈T2WI高信号。
❖ 动态增强：往往动脉期明显强化，门脉期和延 迟期退为等信号。少见情况下，门脉期呈稍低 信号；明显信号减低一般不符合FNH。
❖ 普美显：往往肝胆期强化（图4），但一些报 道示病变在肝胆期为低信号。
图4 慢性肝病患者FNH样病变。A-F平扫、动脉期、门脉期、延迟5分钟、延迟10分钟、肝细胞期
❖ 鉴别诊断：主要和HCC鉴别，尤其是小于 3CM的病灶，中心没有疤痕，HCP为高信号。
❖ 潜在缺陷：当认为HCP高信号为FNH样病变 的特征时，这种表现可以在HCC上发现。当 出现中心疤痕和/或者纤维间隔把结节分隔呈 分叶状，这是倾向诊断FNH样病变。当结节 出现镶嵌式，出现假包膜，在T2WI信号轻度 增高，DWI受限则倾向诊断HCC。
三、纤维板层样肝癌
❖ 平扫：大的局灶性病变，T1WI低信号， T2WI高信号。80%见到中心放射状疤痕呈 T1WI及T2WI低信号，中心也可以发生液化 坏死，表现为T2WI明显高信号。
❖ 动态增强：早期不均质强化，之后减退。中 心疤痕轻度强化或者不强化，和肿瘤其它区 域比呈低信号（图9）。
❖ 普美显：在肝细胞期，肿瘤一些有活性的区 域可以摄取普美显，疤痕仍为低信号。
肝实质更高的信号。包膜破坏，包膜外延伸或者缺 乏包膜，这些都预后差。
❖ HCC普美显肝细胞期表现：经常表现为低信号。低 信号的程度和均匀性各异，这取决于OATPs和 MRPs的多少和功能。2.5-8.5%的情况下，HCC会 在肝细胞期摄取造影剂（图8）。这些高信号的 HCC多数为分化好或者中度分化，具有产生胆汁或 者收集胆汁的能力。
图10，肝硬化患者THID，A-H平扫、动脉期、延迟2分钟、延迟3分钟、IP、OP、T2WI、 DWI（b=500）
图11， 慢性肝病患者多发THID及一枚大HCC。A-D，平扫、动脉期、门脉期、延迟期。 HCC在HCP不均质摄取普美显。灌注异常表现为动脉期结节样强化，其它序列及时期不
显示。
五、FNH
❖ 普美显：肝细胞期病灶均匀或不均匀强化， 因为缺乏正常的胆小管系统，造影剂无法正 常排泄。病灶表现为等或高信号。除了增强 模式外，病灶内部结构的表现（网状、束带 状）也有助于FNH的诊断（图12）。
❖ 鉴别诊断：腺瘤和纤维板层样HCC。HCP病 灶为等或高信号，中心疤痕有助于FNH诊断。 腺瘤不表现为中心疤痕，在HCP表现为低信 号。F-HCC经常体积大，信号更不均匀，中 心疤痕在所有序列均为低信号。
❖ 潜在缺陷：腺瘤在HCP可以表现为轻度强化。
图13，腺瘤，无肝病，有口服避孕药史，A-F，平扫、动脉期、动脉期、3分钟、5分钟、 HCP。分叶状
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七、局灶性高嗜酸性粒细胞浸润
❖ 肝脏FEI是因为嗜酸细胞相关组织损害引起的 肝脏局灶性病变。和嗜酸粒细胞增多相关环 境有关，比如寄生虫感染，过敏反应，高嗜 酸粒细胞综合征，肿瘤。
六、腺瘤
❖ 平扫：无分叶状轮廓，有不同程度出血，坏 死，脂肪，少见情况下有钙化。T1WI呈等或 高信号，T2WI轻度高信号。
❖ 动态增强：动脉期腺瘤中度强化，门脉期和 延迟期信号减退，与周围肝实质信号相仿。
❖ 普美显：因为病灶不能摄取普美显或者肝细 胞摄取普美显明显减少而表现为肝细胞期不 强化（图13）。但是，因为一些病灶的肝细 胞保留摄取和排泄普美显的功能，可出现病 灶周围强化或者轻度普遍强化。
❖ 平扫：T1WI轻度低信号或等信号，T2WI轻 度高信号或等信号。中心疤痕在T2WI呈高信 号。T2WI呈高信号可能和病变血管或者水肿 有关。
❖ 动态增强：FNH由肝动脉供血，表现为动脉 期明显的、几乎均一的强化。 之后强化程度
减退，信号接近周围肝实质。中心疤痕在增 强早期呈低信号，之后逐渐强化，延迟期与 病变其他区域比呈相对高信号。病灶往往缺 乏包膜。
FNH不典型表现：毛细血管扩张型FNH缺乏中 心疤痕，在T1WI和T2WI均为高信号，延迟期持 续强化。
❖ 潜在缺陷：大约12%的FNH用普美显表现不 典型，比如缺乏疤痕，偏心性疤痕，静脉期 信号减退。
图12，FNH，无肝病，A-H，平扫、动脉期、动脉期、延迟3分钟、5分钟、8分钟 10分钟、HCP。
图6，富血供HCC，A-F，平扫、动脉期、门脉期、延迟3分钟、延迟4分钟、HCP
图7，A动脉期、B HCP。部分区域强化（薄箭），部分区域不强化-镶嵌式。在HCP 表现为类似模式，部分区域摄取普美显，部分区域不摄取。
图8，HCC，A-F平扫、动脉期、门脉期、延迟5分钟、延迟10分钟、HCP。富血供 HCC，门脉期信号减退，HCP摄取普美显。
❖ 动态增强：注射造影剂后立即出现，之后信 号减退。代表肝动脉和门静脉供血的失衡， 由门静脉阻塞，肝动脉供血增加所致（图10 和11）.
❖ 普美显：肝胆期无异常，因为肝细胞功能完 整。
❖ 鉴别诊断：小肝癌和富血供转移。THID在 HCP不显示。
❖ 潜在缺陷：少见情况下，血管异常和肝细胞 功能异常有关，表现出HCP不能摄取普美显， 造成诊断困难。
❖ 鉴别诊断：疤痕在T2WI低信号、HCP低信号， 可以和FNH区别。疤痕，钙化，大尺寸，发 生在没有肝硬化的年轻人，这些可以和HCC 鉴别。
❖ 潜在缺陷：当没有疤痕，HCP摄取普美显时 难诊断。
图9，纤维板层样肝癌，A-D，平扫、动脉期、门脉期、HCP。
四、结节状灌注异常和楔形灌注异常
❖ 平扫：形态和信号无异常
八、融合性纤维化
❖ 平扫：T1WI低信号，T2WI高信号。呈典型 的地理模式侵犯，和肝包膜回缩有关。
❖ 动态增强：延迟强化
❖ 普美显：因为纤维化肝细胞功能下降，表现 为低信号（图15）。
❖ 鉴别诊断：浸润型HCC和胆管细胞癌。
❖ 鉴别诊断：和纤维化在钆增强上延迟强化相 反，融合性纤维化因为肝细胞不能摄取普美 显或摄取能力下降表现为低信号。
❖ 潜在缺陷：如果一个患者有原发恶性肿瘤病 史，鉴别转移瘤是困难的。
图14，局灶性高嗜酸性粒细胞坏死结节，没有肝病基础。A-D，动脉期、门脉期、HCP、 T2WI。小的非球形的病灶，边界不清，动脉期及门脉期强化轻，HCP呈混杂低信号， T2WI呈轻度高信号。活检证实病变有局灶性嗜酸性粒细胞浸润。
十二、富血供转移瘤
平扫T1WI低信号、T2WI等或高信号。
❖ 小的病灶均匀强化，大的病灶不均匀强化或 者表现为坏死区边缘强化。经常能看到向心 性强化，以及不规则或者周边消退。延迟期 表现为靶征，相对于中央，周边呈低信号。 向心性强化同时伴有周边消退是恶性肿瘤的 特征。
❖ 潜在缺陷：在转移瘤中心，普美显可以淤积 于病变细胞外基质，误认为病灶在肝胆期摄 取普美显（图19）。
图15，肝硬化患者融合性纤维化，A-H，平扫、动脉期、动脉期、门脉期、3分钟、 5分钟、8分钟、HCP。楔形边界不清的区域伴包膜凹陷，动态增强上强化逐渐 下降，HCP不摄取普美显。
九、海绵状血管瘤
❖ 普美显：因为平衡期时周围肝实质迅速摄取 普美显，血管瘤表现为相对低信号，称为 “假消退”（图16）。但恶性肿瘤消退的速 度快于血管，而血管瘤与血管并行消退。
❖ 潜在缺陷：因为有些患者肝或肾功能不全， 普美显在血管内存在的时间会延长，血管瘤 可以在肝细胞期表现为等信号而不是低信号。 诊断要点是血管瘤信号变化和血池平行。
图16，血管瘤，A-F,动脉期、动脉期、门脉期、3分钟、5分钟、HCP。
十、局灶性脂肪/肝岛
图17，局灶性肝岛和FNH，A-H，OP、IP、PDEF、T2WI、T1WI抑脂、动脉期、 门脉期、HCP。OP示门脉周围三角形高信号，抑脂图像类似摄取普美显。*为FNH
❖ 动态增强：典型情况下，HCC（80%）在动脉期明 显强化，门脉期信号减退（图6）。不到20%的 HCC表现为少血供（往往是分化好的肿瘤）。小 HCC（多数分化好）往往信号均匀。大HCC（多数 中度分化或者分化差）可以表现形态各异，包括镶 嵌式（图7），包膜，结中结，以及以卫星灶的形 式向包膜外延伸。肿瘤包膜在延迟期表现为比周围
普美显：肝细胞期为低信号。
❖ 鉴别诊断：HCC，胆管细胞癌，局灶性嗜酸 性粒细胞浸润。
图20，多个乏血供转移瘤。A-H，平扫、动脉期、动脉期、3分钟、5分钟、8分钟、 10分钟、HCP。病灶无明显强化。最大病灶中心进行性普美显积聚，HCP最明显。
十四、异体反应
❖ 平扫：T1WI低信号，T2WI高信号，囊腔内 可能有低信号带。
❖ 当FNH样病变表现为HCP普遍信号增高，可 以出现中心疤痕于门脉期信号减退、HCP低 信号，类似于HCC。当搞不清时，应当停止 随访，可以采取活检。
二、肝细胞肝癌
❖ 平扫：T1WI多呈低信号，少数为高信号，或 者在低信号基础上局部呈高信号。T2WI多为 高信号，一些分化好的HCC呈等或者略低信 号。变性HCC表现为反相位信号减低（图 5）。出血的HCC可以表现为T1WI明显高信 号，T2WI和T2WI*明显低信号。
❖ 平扫：边界不清，不呈球形改变，T1WI和 T2WI，局灶性嗜酸性粒细胞浸润和嗜酸性粒 细胞脓肿表现为低和高信号。
❖ 动态增强：动脉期轻度强化，门脉期均匀强 化。
❖ 普美显：在肝细胞期表现为混杂的低信号， 不规则的边界，不呈球形改变（图14）.
❖ 鉴别诊断：转移瘤和脓肿。不呈球形和不规 则的边界倾向FEI诊断。
一、肝硬化相关结节
1、肝硬化再生和退变结节
良性肝硬化结节<2cm，T1WI呈等或高信号 ，T2WI呈等或低信号，DWI呈等信号。含脂 结节或变性结节表现为在反相位图像上信号
减低。含铁结节或铁质沉着结节表现为T2WI 和T2WI*明显低信号（图2）。
注射造影剂后，大部分良性硬化结节 在动脉期和静脉期表现为与周围肝实质 类似的强化。一些良性硬化结节在动脉 期强化，在静脉期退为等信号。
❖ 鉴别诊断：胆管细胞癌、动静脉分流、不典 型血管瘤和肝腺瘤。
❖ 潜在缺陷：一些小HCC会在肝胆期摄取普美显。当出现信号不均匀、镶 嵌式、结中结、包膜或者缺乏中心疤痕可以和RN、DN和FNH样病变鉴 别。
❖ 浸润型HCC在HCP可表现为轻度不均质性和轻度边界不清的低信号。这 会误认为是肝硬化的肝实质而漏诊。