2014 AHA ACC HRS心房颤动患者管理指南

H 高血压
A 肝、肾功能异常（各1分）
S 卒中史
B 出血史
L INR值波动
E 老年（如年龄＞65岁）
D 药物或嗜酒（各1分）
计分 1
1或2 1 1 1 1
1或2 最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查 积分0-2分，出血低风险
HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时， 应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌 证。虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具 的地位，但同时也指出不能仅依靠这些评分就 将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往 往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍 增加净获益。
达比加群不得应用于机械瓣置换的患者
根据最新的RE-ALIGN研究的结果，达比加群 不得用于机械瓣置换的患者。RE-ALIGN研究 人选252例主动脉瓣及或二尖瓣机械瓣换瓣术 后患者，随机比较达比加群与华法林的有效性 和安全性，结果达比加群组栓塞及出血均高于 对照组，提前停止研究。
分析其原因，可能与术后早期情况复杂，包 括炎症激活、血小板激活、组织因子的大量产 生导致凝血机制复杂有关，还可能与合并用药、 药物吸收和肝肾功能诸多因素影响抗凝效果等 有关。
凝，国际标准化比值（INR）的靶目标强度 （2.0-3.0或2.5-3.5）应该依据人工瓣膜的
I
B
类型和部位确定
既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc 评分≥2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药 物包括：
华法林（INR2.0-3.0）
I
A
达比加群酯
I
B
利伐沙班
I
B
阿哌沙班
➢ 在实施经皮冠状动脉介入治疗的患者，虽然介绍 了术前不停抗凝药的做法，但仍然建议停用抗凝 药，以减轻穿刺部位出血的风险（Ⅱb 类建议）。
➢ 对于肥厚型心肌病伴房颤患者，肥厚型心肌病较 非肥厚型心肌病明显增加栓塞风险，无需进行 CHA2DS2-VASc评分，均应抗凝治疗（I类建 议）。
代替2006年版指南和2011年两 次更新的部分，并且反映了2012 年欧洲心脏病学学会（ESC）心房 颤动（房颤）指南的部分内容。 新版指南复习了2006年到2014年2 月的相关文献，总结了心房颤动 治疗领域（包括成人心脏病学、 电生理、心胸外科和心力衰竭）
临床专家的最新共识。
总体指导思想
旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要 的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来 掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。 将共享决策作为I类建议已经是指南的一个巨大 的进步。
关于非瓣膜病房颤的定义
本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿 性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣 修复的患者中发生的房颤。
任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部 主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其 他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。
这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的 栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功 能异常的分类。
栓塞风险评估-CHA2DS2-VASc与CHADS2评分
CHADS2 评分有助于识别栓塞的高危患者， 局限性在于不能识别真正低危的患者。后续的 研究证明CHA2DS2-VASc 较CHADS2 改进了 中低危患者的评估，有助于识别真正栓塞低危 患者。
出血风险评估：HAS-BLED积分
字母
临床特点
➢ 对于栓塞风险低危患者，复律前可以应用肝素或低分子 量肝素或新型口服抗凝药，也可以不用抗凝药（Ⅱb 类 建议）。由于新型口服抗凝药起效快，迅速发挥抗凝作 用，首次得到新版指南建议应用于急性期抗凝。
华法林与新型口服抗凝药
本新版指南中对于抗凝的老药华法林和新型口服抗凝药 并未使用“优于”或倾向于建议某一种药物等用词，而 是指出各种药物的适应证、禁忌证和期望值。 抗栓药物的选择应当综合考虑卒中的风险、费用、耐受 性、患者意愿、药物间的潜在相互作用和其他临床特性， 包括患者在接受华法林治疗时国际正常化比率（INR） 在目标值的时间。如果接受华法林的患者，INR 控制不 稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。 ESC 指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗 效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先 选择新型口服抗凝药物。
➢ 此外，新版指南还强调了控制其他危险因素包括高血压、 高脂血症，可以显著降低卒中风险。
转律之前的抗凝
➢ 对于发作持续时间＜48 h 的房颤转律治患者的抗凝，欧 美指南存在着差异。2012 年ESC 指南建议所有患者复 律前均需抗凝治疗，可以应用肝素或低分子量肝素。而 本新版指南建议栓塞高危患者复律前抗凝治疗除了应用 肝素或低分子量肝素之外，增加了新型口服抗凝药物（I 类建议）。
I
B
CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜病房颤 患者，可以考虑不抗凝或用口服抗凝剂或阿 司匹林治疗(IIb,C)
CHA2DS2-VASc评分为零的非瓣膜病房颤 患者，不进行抗栓治疗是合理的（IIa，B）
➢ 指南全面推荐了3 种新型口服抗凝药，弱化了抗血小板 治疗，提升了抗凝治疗地位。
➢ 与ESC 指南最明显区别在于CHA2DS2-VASc 1 分的患 者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝药，也 可使用阿司匹林（Ⅱb 类建议）。其目的为根据患者的 情况有足够的空间进行选择，而ESC 指南只是建议应用 抗凝药物。
抗栓治疗应该个体化，患者和医生对卒中和
出血绝对和相对风险进行充分讨论后，以及
I
C
依据患者的治疗观点和偏爱，共同制定策略
抗栓治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险， 不论房颤是阵发、持续还是永久性
I
B
非瓣膜病房颤患者，推荐CHA2DS2-VASc 评分评估卒中的风险
I
B
机械瓣膜置换后的房颤患者，推荐华法林抗
特殊情况时的抗凝建议
➢ 建议在冠状动脉血运重建后CHA2DS2-VASc 评 分2 分以上的房颤患者，使用口服抗凝药加氯毗 格雷，不建议联用阿司匹林（Ⅱb 类建议）。
➢ WOEST 研究显示华法林与氯吡格雷联用，栓塞 事件并不比华法林联用氯吡格雷和阿司匹林多， 并且出血风险较后者减少。在急性冠状动脉综合 征合并高危房颤的患者，除非有禁忌证，否则均 建议使用华法林抗凝。由于缺乏证据，所以不建 议应用新型口服抗凝药。