剖宫产首次病程记录06

姓名李宝珠性别女性年龄 24 岁科别产病室床号 21 病案号
术后病程记录
2014-1-16 5:40 产妇：李宝珠女性24岁，主因;宫内孕38+3周孕2产0，左枕前位，瘢
痕子宫，脐绕颈两周，胎膜早破，于今日5：10在腰麻下行子宫下段剖宫产术，
术中见羊水清，吸净羊水，以左枕前位助娩一男性活婴，评10分，胎盘胎膜娩
出完整，探查双侧附件无异常，查无渗血，清理腹腔，清点器械、纱布无误，
逐层关腹，手术经过顺利，术中出血约200ml，血压平稳，尿管引流通畅，色
淡黄，量约100ml，术毕安返回房，血压：110/70mmhg，术后予以一级护理，
补液、促宫缩、预防感染及对症治疗。

密切观察腹切口渗血及阴道出血情况。

2014-1-17 8:00
术后第一天，一般情况好，夜间睡眠欠佳，能间断入睡，晨起查房：体温：
37. 3 ℃，血压：110/70mmhg，拔除尿管后，能自解小便，无腹胀，未排气，
无咳嗽，心肺听诊无异常，腹部切口敷料整洁固定无外渗，子宫复旧好，宫底
脐下一指，宫体压痛，阴道出血不多，今停一级护理，改二级护理，停输补液
500ml，促宫缩、预防感染治疗。

2014-1-18 8;00
术后第二天，夜间睡眠尚可，晨起精神佳，食欲好，无腹胀已排气，小便正
常，下床活动自如。

查体;T37.3 ℃P82次/.分，心肺无异常，乳房不胀，切口敷
料干洁，给予换药，切口对合良好，无感染迹象，子宫收缩好，宫底脐下两指，
压痛阳性，阴道恶露淡红，量少，无异味。

今日停流食，改半流，停液体1000ml，
维生素C3g，余治疗同前。

姓名李宝珠性别女性年龄 24 岁科别产病室床号 21 病案号
2014-1-19 8：00
术后第三天，一般情况好，精神食欲佳，小便正常，大便未排，活动自如，自诉咳嗽有痰，昨日下午体温升高达38.4℃，查体：T37℃82次/分，心脏未闻及杂音，两肺呼吸音粗糙，未闻及罗音，双乳胀，乳汁分泌通畅。

且口服敷料干洁，子宫收缩好，宫底脐下三指，稍感压痛，阴道恶露淡红，无异味。

今日停缩宫素20U，咳嗽有痰考虑为上呼吸道感染，故加用木舒坦100ml,日二静滴，复查血常规。

2014-1-20 8:30
今日术后第四天，晨起查房一般情况较好，精神佳，未诉明显不适，切口无疼痛，饮食及二便正常，夜间休息好。

查：T 36.7℃，心肺听诊无异常，子宫复旧好，宫底脐下4指，恶露血性少量，无异味。

双乳不胀，初乳较多。

双下肢活动自如。

昨日血常规回报大致正常。

患者及家属要求今日出院，但患者近几日体温持续较高，不同意出院，出院后可能导致切口感染、盆腔脓肿，菌血症、败血症等并发症，患者表示若出现任何后果均与院方无关，签字表态后自动出院。