ESC房颤指南解读
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卒中史、 TIA 、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素：
≥75岁、高血压、心衰、 LVEF≤35% 、糖尿病 低危因素：
女性、 65~74岁、冠心病
A CH DS 2 计分的两面性
不抗凝---1年卒中率（％）
抗凝---1年大出血率（％）
CHADS 2 计分
Gage. JAMA 2001: 2864
记分
1 1 1 1 2
卒中危险分层 ——CHADS 2 计分
JAMA. 2001: 2864
Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864 –2870
房颤的抗栓治疗 （06指南）
无危险因素： ASprin 81- 325mg 1个中危因素： ASprin 81- 325mg 或 华法林 1个高危或 >1个中危因素 : 华法林 高危因素 ：
计分
1 1或2
1 1 1 1 1或2 最高值 9分
积分≥ 3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查
AAD 治疗原则
? 治疗的目的在于减轻房颤相关症状 ? AAD 维持窦性心律的效果有限 ? 抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作
（而不是消除房颤） ? 一种AAD 无效时可换用其他 AAD ? 药物的促心律失常效应和心外不良反应常见
体力活动时心率过快 定期Holter 应行运动试验
AF的药物治疗策略
导管消融：适应证在逐渐放宽
建议
消融术前或术中记录到的典型房扑
药物治疗无效、症状明显阵发AF 药物治疗无效、症状明显持续AF 合并HF，药物不能控制症状 无严重潜在心脏疾病的阵发性AF，心室率控制 无效时可在AAD 治疗之前直接行导管消融 有症状的长程持续AF ，若AAD 无效
2010ESC最新房颤指南精要
医学是矛盾的统一体
? 房颤容易出现血栓栓塞并发症 ---需要抗栓治
疗！
? 抗栓治疗易出现出血并发症 ---不可以抗栓治
疗！ ？选择
? 医疗行为的目的：最佳的 获益/风险 比值
2010ESC 房颤治疗指南 主要更新内容
? 房颤的分型 ? 房颤的临床评估 ? 房颤的抗栓治疗 ? 药物治疗 ? 导管消融治疗 ? 其他：上游治疗，合并特殊情况等
Hylek. Circulation 2007:2689
CHA2DS2VAS C积分
非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素
主要危险因素（ 2分）
?卒中/TIA/ 全身栓塞史 ?年龄≥75岁
临床相关的非主要危险因素 （1分）
?HF /中重度LV功能障碍 （ EF≤0.4 ） ?高血压 ?糖尿病 ?女性 ?年龄 65-74岁 ?血管疾病
I
B
推荐用EHRA积分评价房颤症状
I
B
仔细询问患者心脏相关和心律失常相关的 病
史，并作细致的体格检查
I
C
症状严重的患者，合并或怀疑合并其他心脏
疾病，或存在心脏疾病危险因素者，建议行
I
B
超声心动图检查
接受AAD 的患者，建议定期行ECG检查
I
C
危险因素
? 近期心衰史 CHF ? 高血压病史 HP ? ≥ 75岁 AGE ? 糖尿病 DM ? 脑卒中TIA Stroke
EHRA房颤相关症状分级
EHRA I级：无任何症状 EHRA II 级：症状轻微，日常活动不受影响 EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响 EHRA IV 级：致残性症状，不能从事日常活动
EHRA ：欧洲心律学会
房颤初诊及随访时的处理 建议 证据
诊断房颤需有明确的ECG记录
I
B
疑诊房颤，发生症状时及时行ECG检查
导管消融：显著降低脑卒中
?755名患者
?卒中/TIA 发生率 1.1%
?0.9% 发生于术后 2周
?79%无卒中危险因素 和68%≥ 1项危险因素 的窦律患者停华法林
?消融术后窦律的患者 无栓塞事件
Circulation 2006:759
分类 I IIa IIa IIb IIb IIb
等级 B A B B B C
2010ESC指南
导管消融适应证逐步放宽
AF导管消融
PAF:导管消融 vs AAD
前瞻性多中心随机对照试验 , 患者只接受了 1次消融
JAMA. 2010;303:333
AF导管消融
PAF:导管消融 vs AAD
JAMA. 2010;303:333
死亡率：药物 vs 导管消融
药物治疗
导管消融
导管消融组降低卒中率及死亡率
心血管性死 亡
充血性心 衰
心肌梗死
SCD 缺血性卒 中 非心血管性 死亡
呼吸衰竭
消融组( n = 589 ) 18
8 8 0
2
20 5
药物组( n = 582 )
59
总计 77
23
31
10
18
12
12
14
16
24
44
Papo7nne，JACC. 210203.185
? 同疗效相比，更应重视 AAD 应用的安全性
心室率控制策略 RACE II研究
永久性房颤 HR＞80bpm
一般室率控制 N=311
严格室率控制 N=303
HR＜110bpm 12 导联ECG
HR＜80bpm 12 导联ECG 或HR＜110bpm 活动时
NEJM,2010, 362:1363
RACE II 主要终点
无危险因素
CHADS2VASc 积分
抗栓建议
≥2 口服抗凝药（OAC）
OAC 或者阿司匹林
1
75-325mg；首选
OAC
阿司匹林75-
0
325mg/d或不需抗栓
治疗；首选后者
OAC: 口服抗凝药
HAS-BLED 出血风险积分
字母
H A S B L E D
临床特点 高血压 肝、肾功能异常（各 1分） 卒中史 出血史 INR值波动 老年（如年龄＞ 65岁） 药物或嗜酒（各 1分）
CHA2DS2VAS C积分
危险因素
积分
百度文库
CHF/LV功能障碍(C)
1
高血压（H）
1
年龄≥75岁（A）
2
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/栓塞史（S）
2
血管疾病（V）
1
年龄65-74（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
总积分
9
AF 抗栓治疗原则
危险因素
1个主要危险因素 或≥2个临床相关非 主要危险因素
1个临床相关的非 主要危险因素
一般室率控制 不劣于严格室率控制
主要终点： ?心血管死亡 ?因心衰住院 ?卒中、全身栓塞、大出血 ?晕厥、持续VT、心脏骤停 ?致命性药物不良反应 ?心动过缓需植入起搏器 ?室性心律失常需植入
NEJM,2010, 362:1363
心室率控制策略
心室率控制
无症状 或症状可耐受 宽松 的室率控制策略
有明显症状 严格的 室率控制策略
≥75岁、高血压、心衰、 LVEF≤35% 、糖尿病 低危因素：
女性、 65~74岁、冠心病
A CH DS 2 计分的两面性
不抗凝---1年卒中率（％）
抗凝---1年大出血率（％）
CHADS 2 计分
Gage. JAMA 2001: 2864
记分
1 1 1 1 2
卒中危险分层 ——CHADS 2 计分
JAMA. 2001: 2864
Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864 –2870
房颤的抗栓治疗 （06指南）
无危险因素： ASprin 81- 325mg 1个中危因素： ASprin 81- 325mg 或 华法林 1个高危或 >1个中危因素 : 华法林 高危因素 ：
计分
1 1或2
1 1 1 1 1或2 最高值 9分
积分≥ 3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查
AAD 治疗原则
? 治疗的目的在于减轻房颤相关症状 ? AAD 维持窦性心律的效果有限 ? 抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作
（而不是消除房颤） ? 一种AAD 无效时可换用其他 AAD ? 药物的促心律失常效应和心外不良反应常见
体力活动时心率过快 定期Holter 应行运动试验
AF的药物治疗策略
导管消融：适应证在逐渐放宽
建议
消融术前或术中记录到的典型房扑
药物治疗无效、症状明显阵发AF 药物治疗无效、症状明显持续AF 合并HF，药物不能控制症状 无严重潜在心脏疾病的阵发性AF，心室率控制 无效时可在AAD 治疗之前直接行导管消融 有症状的长程持续AF ，若AAD 无效
2010ESC最新房颤指南精要
医学是矛盾的统一体
? 房颤容易出现血栓栓塞并发症 ---需要抗栓治
疗！
? 抗栓治疗易出现出血并发症 ---不可以抗栓治
疗！ ？选择
? 医疗行为的目的：最佳的 获益/风险 比值
2010ESC 房颤治疗指南 主要更新内容
? 房颤的分型 ? 房颤的临床评估 ? 房颤的抗栓治疗 ? 药物治疗 ? 导管消融治疗 ? 其他：上游治疗，合并特殊情况等
Hylek. Circulation 2007:2689
CHA2DS2VAS C积分
非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素
主要危险因素（ 2分）
?卒中/TIA/ 全身栓塞史 ?年龄≥75岁
临床相关的非主要危险因素 （1分）
?HF /中重度LV功能障碍 （ EF≤0.4 ） ?高血压 ?糖尿病 ?女性 ?年龄 65-74岁 ?血管疾病
I
B
推荐用EHRA积分评价房颤症状
I
B
仔细询问患者心脏相关和心律失常相关的 病
史，并作细致的体格检查
I
C
症状严重的患者，合并或怀疑合并其他心脏
疾病，或存在心脏疾病危险因素者，建议行
I
B
超声心动图检查
接受AAD 的患者，建议定期行ECG检查
I
C
危险因素
? 近期心衰史 CHF ? 高血压病史 HP ? ≥ 75岁 AGE ? 糖尿病 DM ? 脑卒中TIA Stroke
EHRA房颤相关症状分级
EHRA I级：无任何症状 EHRA II 级：症状轻微，日常活动不受影响 EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响 EHRA IV 级：致残性症状，不能从事日常活动
EHRA ：欧洲心律学会
房颤初诊及随访时的处理 建议 证据
诊断房颤需有明确的ECG记录
I
B
疑诊房颤，发生症状时及时行ECG检查
导管消融：显著降低脑卒中
?755名患者
?卒中/TIA 发生率 1.1%
?0.9% 发生于术后 2周
?79%无卒中危险因素 和68%≥ 1项危险因素 的窦律患者停华法林
?消融术后窦律的患者 无栓塞事件
Circulation 2006:759
分类 I IIa IIa IIb IIb IIb
等级 B A B B B C
2010ESC指南
导管消融适应证逐步放宽
AF导管消融
PAF:导管消融 vs AAD
前瞻性多中心随机对照试验 , 患者只接受了 1次消融
JAMA. 2010;303:333
AF导管消融
PAF:导管消融 vs AAD
JAMA. 2010;303:333
死亡率：药物 vs 导管消融
药物治疗
导管消融
导管消融组降低卒中率及死亡率
心血管性死 亡
充血性心 衰
心肌梗死
SCD 缺血性卒 中 非心血管性 死亡
呼吸衰竭
消融组( n = 589 ) 18
8 8 0
2
20 5
药物组( n = 582 )
59
总计 77
23
31
10
18
12
12
14
16
24
44
Papo7nne，JACC. 210203.185
? 同疗效相比，更应重视 AAD 应用的安全性
心室率控制策略 RACE II研究
永久性房颤 HR＞80bpm
一般室率控制 N=311
严格室率控制 N=303
HR＜110bpm 12 导联ECG
HR＜80bpm 12 导联ECG 或HR＜110bpm 活动时
NEJM,2010, 362:1363
RACE II 主要终点
无危险因素
CHADS2VASc 积分
抗栓建议
≥2 口服抗凝药（OAC）
OAC 或者阿司匹林
1
75-325mg；首选
OAC
阿司匹林75-
0
325mg/d或不需抗栓
治疗；首选后者
OAC: 口服抗凝药
HAS-BLED 出血风险积分
字母
H A S B L E D
临床特点 高血压 肝、肾功能异常（各 1分） 卒中史 出血史 INR值波动 老年（如年龄＞ 65岁） 药物或嗜酒（各 1分）
CHA2DS2VAS C积分
危险因素
积分
百度文库
CHF/LV功能障碍(C)
1
高血压（H）
1
年龄≥75岁（A）
2
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/栓塞史（S）
2
血管疾病（V）
1
年龄65-74（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
总积分
9
AF 抗栓治疗原则
危险因素
1个主要危险因素 或≥2个临床相关非 主要危险因素
1个临床相关的非 主要危险因素
一般室率控制 不劣于严格室率控制
主要终点： ?心血管死亡 ?因心衰住院 ?卒中、全身栓塞、大出血 ?晕厥、持续VT、心脏骤停 ?致命性药物不良反应 ?心动过缓需植入起搏器 ?室性心律失常需植入
NEJM,2010, 362:1363
心室率控制策略
心室率控制
无症状 或症状可耐受 宽松 的室率控制策略
有明显症状 严格的 室率控制策略