病例护理查房

护理查房
病例：患者，谢爱月，女性，59岁，在2014年6月11日，以“反复双上肢冰冷、青紫、疼痛5余年”为主诉入院。

查体：T36.2℃，P110次 /分，BP160/90mmhg。

生命征平稳，慢性病容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，双手皮肤弥漫性增厚、干裂、色素沉着。

双手手指散在红斑，皮温下降，末梢呈雷诺现象。

双手指末端缩短畸形，指甲增厚变形，掌指及指间关节活动轻度受限、右手第二、三、四指末端发黑、坏死，触痛明显，双上肢动脉搏动情况：肱动脉左侧++，右侧++，桡动脉左侧++，右侧++，尺动脉左侧+，右侧-。

辅助检查：血气分析：氧饱和度89.7％，氧分压60.0mmhg。

心肌酶：肌酸激酶25U/L。

CT平扫：1.右肺下叶结节影，考虑良性病变。

2.主动脉及冠状动脉硬化。

3.脂肪肝。

4.左乳腺结节状钙化灶
术前诊断：1.双上肢缺血（双尺动脉细小）2.雷诺综合征 3.左颈内动脉狭窄4.混合性高脂血症5.左手第二指头坏疽
手术名称：1.胸腔镜下胸交感神经切除术
2.左手第二指清创术
术前护理诊断
1.疼痛：与手指小动脉反复缺血和痉挛有关
2.焦虑：与担心治疗和处于陌生环境有关
3.知识缺乏：缺乏疾病相关知识
4.皮肤完整性受损：与皮肤营养障碍、缺血有关
5.自我形象紊乱：与双手皮肤弥漫性增厚、干裂、色素沉着，
双手指散在红斑有关
术前护理措施：
1.（1）保暖镇静：寒冷时雷诺综合征病人主要激发因素，避寒
是首先的预防措施，应避免寒冷刺激，保持手温。

避免
情绪激动和创伤。

（2）戒烟：有吸烟习惯者，应戒烟，以避免尼古丁对血管收缩的刺激作用。

（3）病情观察：观查疼痛部位、性质及持续时间。

告知患者引起疼痛原因使其配合治疗保持心情舒畅，室内适当活动。

(4)饮食调理：多食新鲜蔬菜、水果、适量的蛋肉，低脂肪、
低热量为宜。

2．（1）认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境带来不适，予心理护理。

（2）向患者讲解疾病的相关知识及针对性健康宣教，使患者病情有所了解。

（3）争取家属的配合，给予病人的支持。

3.（1）向病人疾病相关知识，避免寒冷刺激和情绪激动；（2）禁忌吸烟；（3）避免应用麦角胺、β-受体阻滞剂；长期使用震动性工具工作。

（4）细心保护手指免受外伤，因轻微损伤容易引起指尖溃疡或其他营养性病变。

告知病人手术相关知识及术后的
专科护理。

4.（1）避免寒冷刺激和情绪激动等引起患肢动脉痉挛。

（2）细心保护手指免受外伤。

避免用刺激性的液体擦洗患肢。

5.（1）承认病人对已存在的或感觉到的身体结构/功能改变的心理反应是正常的。

做好心理护理，增强与病人之间的沟通，鼓励病人，增强病人的自信心。

（2）保护病人的隐私和自尊，鼓励病人进行修饰的习惯。

争取家属的配合，给予病人支持。

术后护理诊断
1.疼痛：与手术切口有关
2.潜在并发症：有局部感染的危险
3.活动障碍：与患肢缺血疼痛有关
4.舒适改变：与弹力绷带包扎有关
5.睡眠形态紊乱：与术后伤口疼痛静脉输液时间过长有关
6.有出血的危险：与抗凝药物的使用有关
7.焦虑：与术后疼痛，对预后担忧有关
术后护理措施体位：
1.体位：平卧八小时后改自由体位
2.给氧：遵医嘱给予一级护理及持续心电监护、监测生命征，
血氧饱和度。

给予氧气吸入，3L/min。

3.生活护理：（1）环境保持床单位整洁，营造良好的休息环境。

(2)饮食护理：遵医嘱患者禁食6小时后改进普食。

（3）注意患肢的保暖，使患者保持心情舒畅，避免外界刺激
加重疼痛。

4. 药物治疗：患者左手指疼痛时遵医嘱予倍他乐克25mg舌下含服，予生理盐水100ml+凯纷50mg静脉滴注。

5.引流管的护理：持续胸腔闭式引流，保持管道密闭性。

严格无菌操作，防止逆行感染。

观察引流液的量、颜色、性质。

6．预防感染（1）严格按照无菌操作原则执行各项护理。

（2）观察患肢皮温、色泽、末梢血液循环情况，健侧皮温对照，监测生命体征。

注意观察伤口及伤口敷料，保持伤口敷料干燥清洁，定期换药。

7.出血的预防（1）注意患者皮肤干燥清洁是否存在出血点，避免冷湿刺激。

（2）观察伤口有无渗血。

检测血凝数值。

8.心理护理（1）由于血管病的病程长、痛苦大，患者容易失去治疗的信心，要鼓励病人保持乐观心态，树立战胜病魔的信心。

（2）生活要有规律，解除思想负担，积极配合治疗，争取早日康复。

出院指导：包括避免寒冷刺激和情绪激动；在秋末至春初的季节内，注意防寒保暖，尽量避免接触冷水及冰冷物体。

减少寒冷刺激引起的小动脉痉挛。

发作时，可将患手泡于温水中，温度以32-40度为宜，不宜过热。

冬季应穿戴宽松、柔软的棉手套，不宜戴有弹性的分指手套。

禁忌吸烟；避免应用麦角胺、β-受体阻滞剂和避孕药；明显职业原因所致者（长期使用震动性工具、
低温下作业）尽可能改换Ⅰ种。

细心保护手指免受外伤，因轻微损伤容易引起指尖溃疡或其他营养性病变。

日常生活中饮少量酒类饮料可改善症状。

如条件许可者可移居气候温和，干燥地区，更可减少症状发作。

解除病人精神上顾虑，保持乐观都是预防中的一项重要措施。

效果评价：患者疼痛缓解，
双上肢肢端温暖，双侧桡动脉搏动可触及。