糖尿病性肌萎缩症

糖尿病性肌萎缩症

国外医学神经病学神经外科学分册2000年第27卷第1期

七台河矿务局总医院神经内科（156400）李明

第二军医大学附属长海医院神经内科（200433）吴帅（综述）

河南省汝州市第一医院（467500）吴睿

第二军医大学附属长海医院神经内科（200433）丁素菊（审校）

摘要糖尿病性肌萎缩性症发病率低，其发病机理主要有代谢紊乱学说、缺血学说及免疫学说；发病部位倾向于多部位；其临床表现主要以下肢近端无力、萎缩、疼痛及无感觉障碍为特征；免疫治疗可能较为有效。

关键词：糖尿病肌萎缩

糖尿病性肌萎缩症是糖尿病不常见的一种并发症。本病最早由Bruns（1890）提出，曾有不同的命名如：瘫痪性糖尿病神经炎、近端糖尿病神经病、近端糖尿病肌萎缩、近端运动神经病及Bruns-Garland综合症。Garland于1995年正式命名为糖尿病性肌萎缩症[1]，其发病率为0.8%，Ⅱ型糖尿病患者的发病率为1.1%，Ⅰ型糖尿病患者约为0.3%。本文就其发病机理、病理、病变部位、临床表现及治疗等作一综述。

1 发病机理[2～4]

糖尿病性肌萎缩症与一般的糖尿病性神经病的发病机理基本相同，主要有以下几个方面：

1.1 代谢紊乱学说

糖尿病患者胰岛素分泌绝对或相对不足，引起糖、脂肪、蛋白质及水电解质等代谢紊乱，致使细胞代谢异常也不可避免地影响神经系统，如高血糖时除使血红蛋白糖基化外，也可使神经内蛋白糖基化而影响神经功能。此外，由于长期高血糖使神经组织内有较高葡萄糖透入，在醛醇还原酶、山梨醇脱氢酶催化下形成较多山梨醇和果糖，而神经组织内无果糖激酶，不能使果糖进一步分解而导致神经组织水肿。通过控制血糖后症状、神经传导速度得到改善支持该论点。

1.2 缺血学说

有资料表明，糖尿病人神经活检中发现神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管基底膜增厚，血管内膜内皮细胞增生及血管壁有脂肪和多糖类物质沉积致使管腔狭窄。支持点如下：在长期血糖控制不佳的病人糖尿病血管病发生率高；神经症状的改善与血糖水平无明显相关性；糖尿病神经病、视网膜病及血管病常同时存在。

1.3 免疫学说

近年来发现糖尿病病人胰岛素细胞抗体及经胰岛素治疗的病人胰岛素抗体增加，并且病理上也发现神经血管有淋巴细胞及单核细胞浸润，这些均说明免疫机制参与其发病，并认为免疫机制是血管内皮损害的主要原因。

1.4 维生素缺乏学说

晚期糖尿病人常有营养障碍和维生素缺乏，认为在某种程度下可诱发神经病变的产生。

综上所述，糖尿病性肌萎缩症是由多种因素引起的。隐袭起病对称性的糖尿病性肌萎缩症可能是由于代谢紊乱所致，而那些不对称急性起病者可能是由于神经缺血所致。

2 病理及病变部位[5-8]

2.1 病理

糖尿病性肌萎缩症基本病理改变是肌肉萎缩、神经末梢损伤、淋巴细胞浸润及血管狭窄。

①光镜下可见：大量Ⅰ型Ⅱ型肌纤维呈角形萎缩。肌肉内神经末梢轴突变性及脱髓鞘性损伤。神经血管可见淋巴细胞及单核细胞浸润，主要是CD8+T细胞浸润。②电镜下可见：肌肉内毛细血管基底膜增厚，管腔狭窄。未见横纹肌结构破坏。有研究报告光镜下见肌纤维明显萎缩成簇状结构，肌间质胶原纤维明显增生，肌纤维糖原染色颗粒不均匀，并可见靶纤维萎缩的肌纤维波及两型，以Ⅰ型纤维萎缩为主，活检之神经可见到轴突变性和脱髓鞘混和性改变。

2.2 病变部位

糖尿病性肌萎缩症病变部位见于运动单位的每一部分。大量肌肉、神经以及神经肌肉接头活检、肌电图研究表明整个外周神经通路均可能是病变部位，尤其是近端肌肉以及脊旁肌肉的神经分支，这可解释同样神经支配的近端肌肉受累而远端肌肉很少受累，这也解释了感觉很少受累。另外，Aldeman在1例糖尿病性下肢近端运动障碍综合征病人尸检中发现下位脊髓前角细胞变性。总之，糖尿病性肌萎缩症多认为是神经源性损害，如腰骶前角细胞、运动根、丛及运动轴突（包括末端以及肌肉内）。但也有个虽报道合并有肌源性损害或单纯肌源性损害，并指出血清同工酶尤其是CK-MM、LDH5在该病中明显增高。

3 临床表现[4，5，9，10]

该病多见于中年或老年，偶可发生在青年。起病形式可以隐袭、亚急性或急性，但以亚急性多见。可在糖尿病发生同时或后期发生，甚至发生于隐性糖尿病患者。发病前可有体重明显减轻，也常发生在早期有远端感觉运动多发性神经病患者，主要累及骨盆带肌，尤其是肌四头肌，但也可有臀肌、腘绳肌、内收肌及髂腰肌受累。可对称、不对称或单侧。肩胛肱骨肌很少受累，延髓支配的肌肉不受累。故以典型骨盆带肌无力和萎缩为首发，表现为起立、行走及登楼梯困难，有的病人要有受累部位明显广泛的肌肉束颤。无力多伴有一个严重广泛的持续性深痛或腰骶区尖痛，严重降低个体生活质量，但偶尔可以是无痛性的，直腿抬高试验不加重疼痛。查体无相应的感觉障碍具有特征性，膝反射减弱或消失，踝反射正常或减弱。病程的早期常以一侧下肢近端无力萎缩开始，但病情进展后最终有半数以上病人双侧下肢近端均可累及。值得注意的是多数病人症状和体征不一致，即病人已有明显股四头肌萎缩而临床上无明显肌肉无力症状，或经过治疗的病人无力明显改善，但肌萎缩仍持续存在。该病的

自然病程是多变的，渐进性的，约有五分之一病人在6～18个月后肌力完全恢复，约有五分之一病人可复发。病情在开始数周内进展相对较快，而在以后的病程中进展是极其缓慢的。

4 实验室检查[5，11]

糖尿病性肌萎缩症辅助诊断中最有价值的检查是神经传导速度和针极肌电图。一般表现为股神经运动传导潜伏期延长及混和运动单位电位（cMAP）振幅降低，F波潜伏期延长。虽然有的病人可出现上肢正中神经、尺神经远端和下肢腓肠神经感觉运动传导速度减慢，但要比股神经cMAP轻的多。说明可能有相关远端感觉运动神经病存在，可是亚临床的。而针极肌电图在骨盆带肌表现为纤颤电位及正相尖波，呈混和相，且运动单位电位时间延长，波幅增大及多相电位增多。上肢肌电图多是正常的。总之，神经传导速度及肌电图可显示主要以下肢近端肌肉失神经为主，有或无添加的轻度远端感觉运动多发性神经病。

mRI或CT不仅可排除腰骶髓或腰骶丛占位性病变，而且可能发现关于糖尿病性肌萎缩症的特殊影像学改变，有报道1例糖尿病性肌萎缩症病人MRI见到单侧腰骶神经根T2W高信号影，有增强效应，经免疫球蛋白治疗，高信号影消失，症状缓解。脑脊液蛋白可轻度升高，但无特异性。甲状腺功能正常，肌酶谱多是正常的，但也有报道有明显升高者。

5 诊断和鉴别诊断

糖尿病性肌萎缩症以下肢近端无力、萎缩、疼痛及无感觉障碍为特征，结合肌电图主要以下肢近端肌肉失神经为表现，CT、MRI及甲状腺功能测定等可以诊断的。但须与以下疾病鉴别：①糖尿病性多发性神经病：与糖尿病性肌萎缩症相反，主要以四肢远端感觉运动植物神经受累为表现，也可以纯运动或纯感觉性的。②糖尿病单神经病：多以颅神经损害多见，但也可以累及股神经，因其伴有感觉障碍是可以区分的。③多发性腰骶神经根病：该病病变更广泛，不仅局限于下肢近端，并波及远端，而且多有感觉受累不同于糖尿病性肌萎缩症。

④进行性肌萎缩症：虽然也有肌萎缩和无感觉障碍，但病变更广泛，四肢及延髓肌均可受累，并以肢体远端明显，无疼痛，逐渐进展无缓解可资鉴别。

6 治疗[4，6，12～15]

6.1 一般治疗

积极控制血糖（包括药物及饮食），并可行物理疗法，如增加肌力锻炼、步行训练、温浴、推拿、按摩等。应用B族维生素，且B1、B6、B12联合应用。各种止痛药的应用对缓解疼痛是有帮助的。值得注意的是还可选用以下药物：阿米替林、丙咪嗪、苯妥英钠、卡马西平等对于减轻疼痛也是有效的。

6.2 免疫治疗

糖尿病性肌萎缩症的发病有免疫因素参加，所以免疫治疗已应用于临床。丙种球蛋白

2g/kg分五日用，然后用泼尼松60mg/日，至少三个月，用时应增加胰岛素或降糖药用量，监测血糖，并注意其副作用。经过治疗不但可以明显改善肌力，而且可以缓解疼痛。也有报道应用环磷酰胺、血浆置换及硫唑嘌呤治疗有效。