三级医院质量管理方法与工具培训

□(13)检查、治疗或手术后神经受损。□(14)输血事件: 医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。□(15)公 共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害 物质外泄等相关事件。□(16)医疗设备事件:设备故障导 致的不良事件。□(17)治安事件:偷窃、骚扰、侵犯、暴 力事件。□(18)伤害事件:言语冲突、身体攻击、自伤等 事件。□(19)病人不满病人或家属对工作人员不满。 □(20)非预期事件:非预期重返ICU或延长住 院。 □(21)病人约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的 不良事件。□(22)针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等。 □(23)医疗器械事件:内固定断裂、松动。□(24)其它事 件非上列之异常事件。


分解在该过程中的各个环节或步骤（输入、活动、判 断、决定、输出）； 利用规定的符号画出流程图（ Visio 软件）。 测量和标出每个环节或步骤的时间（平均数和标准差 ）、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其他资源 等信息。
(四)直方图 1、定义 直方图是频数分布直方图的简称，是描 述某种质量指标频数分布的图形。由一系列 宽度相等高度不等的矩形组成 ，直方图的宽 度表示质量指标值，高度表示某指标指标值 的数量。
按不同时间、不同班次分层。 按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。 按使用仪器设备或耗材分层。 按不同诊疗操作、程序分层。 按不同的服务对象分类,如性别、年龄、医保类型等。 按不同病种或病例分型进行分层。
（三）流程图
1、定义 流程图是用一些简单、容易识别的符号 表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环 节）的一种工具。 流程图是由特定的符号组成。
2、用途
找出关键的质量问题；
找出引起质量问题的关键原因。
100 90
80
发 70 生 次 60 数 50 40
•
•
•
•
•
•
100 90 80
•
累 70 计 60 百 分 50 比 40
30 20 10
（二）分层法
1、定义 是一种资料整理工具，把收集的数据进行合理分类，把性 质相同、在同一条件下收集的数据归一起，划分的组叫做层。 2、用途 可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。 有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。源自文库3、应用 分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。 分层依据（因素）：
没有和科室成 本挂勾 没有专门培训课程
没有相关规定
输液皮条有水
医护人员 没有放水意识
执行不到位
没有专门人员负责
为 何 医 疗 废 弃 物 重 量 过 高
制度
材料
（七）排列图
1、定义
它是由意大利经济学家提出，又称为帕累托图 或柏拉图。排列图由一个横坐标，两个纵坐标、几 个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线 组成。
不好
病人的自我 准备情况?
好
病人拿到CT 检查报告,离开
CT室扫描
扫描准备
注射造影剂
是
病人需做 增强扫描 ?
否
患者CT检查服务流程图
2、用途 通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质量 问题和改进区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。
3、绘图步骤 识别过程的开始和结束； 观察从开始到结束的整个过程；
质量管理七大工具
（一）调查表
1、定义 它是一种资料收集工具，也叫检查表、核对表、点检表、 统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要 调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录 下来的一种方法。 2、用途

收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。 安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表。
质量：质量是一组固有特性满足要求 的程度 质量管理：是在质量方面组织指挥和 控制协调的活动 全面质量管理：是把组织管理、数据 统计、全程追踪和运用现代科学技术 方法有机结合起来的一种系统管理。 是对质量形成的全部门、全员和全过 程进行有效的系统管理。 质量管理方法：有PDCA循环法， SWOT分析法等
PDCA小结
ACTION
7. 标准化（巩固）和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA CHECK 循环
DO
6. 检查、评估结果（分析数据）
5. 实施行动计划
PLAN （列问题、找原因、定目标、定计划）
1. 分析现状，找出存在的质量问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源
2、用途
通过对质量指标的动态监控，及时发 现质量问题。
12
11
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9
平均住院天数
9
8
（六）因果图
1、定义
它是由日本质量管理大师石川馨所发明 出来的，故又名石川图。用来表达结果（质 量问题）与众多原因之间关系的一种工具。 因形状像鱼骨，也称为鱼骨图。
寻找质量问题产生的原因，以便于 2、用途 对症下药，解决质量问题。
1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环
A P A P
C D
C D A C P D
PDCA循环的特点
2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步
A P
C D
新的水平
A P C D
原有水平
A C
P D
不 断 改 进
A C A C P D 改 进
P 新目标 D
新目标
原有水平
2、用途
通过直方图的分布判断是否存在医疗质量 问题。
3、绘图步骤（SPSS等软件）

收集数据。作直方图的数据一般应大于50个。 确定数据的极差，用数据的最大值减去最小值求 得。 确定组距。 确定各组的界限值。 编制频数分布表。

按数据值比例画横坐标、纵坐标。 4、直方图分析 画直方图。


4.8.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制 人员组成质量与安全工作小组，并有开展 工作的记录。 1.调查访谈：访谈科主任与相关人员，了解 对质量管理工具的应用情况。 2.资料查阅：查看评审前三年质量管理相关 资料，用数据或案例等体现持续改进有成 效。

4.1.1.2. 质量管理人员熟悉质量管理原理，能 运用质量管理工具(PDCA、散点图、 鱼骨刺图等)开展质量管理活动。
PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和
Action (总结、处理)的第一个字母；PDCA循环是按照顺序进
行质量管理，并且循环不止地进行下去。 PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序， 分为四个阶段，八个步骤。
PDCA循环四个阶段
从这里开始
Action行动
继续执行当前的行动计 划或调整/增加行动计 划
P 找出主要原因
*因果分析图、散点图；
*排列图 *对策表
针对主要原因，制定质 量 改进计划 D
C A
实施改进计划
检查实施效果 巩固成绩，形成标准化 提出尚未解决的遗留问 题 *直方图、控制图、对策表； 制定或修改相应规章制度
二、常用质量管理工具

调查表 分层法 直方图 控制图 因果图 排列图 散点图 流程图 对策表 甘特图


什么是质量管理工具 质量管理工具是由管理者使用，直接或者 间接作用于管理对象，能够帮助管理者实 现管理目标的有形的事物。
一、PDCA循环 二、常用质量管理工具 三、PDCA及质量管理工具的应
用案例
一、PDCA循环
PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫
戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。
质量管理方法与工具
菏泽市立医院
马俊起 2013-11-12
《评审细则》中有17个条款
涉及
质量管理工具
4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训。访谈业务 院长及5名职能部门负责人。 4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培 训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方 法及质量管理常用技术工具，改进质量管 理工作。访谈5名管理人员对质量管理工具 的掌握程度。 4.1.1.3 科室主任对质量管理工具PDCA、散点图、 鱼骨刺图等能够熟练掌握。
鱼骨图
实施 制度
安全计划 安全目标 操作常规 患者人数 患者病情 患者年龄
环境
等候区 病房 病床 信息设备 治疗设备 检查设备
手卫生
沟通 身份 手术 麻醉
安全教育
安全流程 规章制度 患者安全 人员责任心 业务人员数量 业务人员素质
危急值
血液制品 医疗耗材
设备
相关药物
监护人、陪人
管理人员
药械 人员
3、绘图步骤
符号
含义
活动
定
义
某一工作或服务在某地完成
方向/传递
延期 决策 起始、终止
提案动向
处于等待期，无活动 决定是否接受某一提案 流程起始或终止
门诊/住院 病人 需做CT检查
CT室登记处 登记,核价
收费处付费
CT室登记处 登记,预约检查 日期和时间
是否当天 做检查?
否
CT室登记处 按约定时间到达
是
急诊病人做 CT检查
一次原因 一次原因
质量问题 2次原因
4次原因
3次原因 一次原因 一次原因
4、如何寻找原因？

头脑风暴法：吸收全员知识和经验，集 思广益。 5why法：不断提问为什么前一个事件 会发生，直到回答“没有好的理由”或 直到能采取具体措施时才停止提问。


4M1E法：质量问题的一次原因：即人 员（Man ）、仪器设备（Machine ） 、材料（Material ）、方法（Method ）和环境（Environment）。
形状是否符合正态？（依据正态分布原理）
位置是否符合规范？
频数
控制下限
控制平均值
控制上限
25
数据平均值
20
15
10
5
0
10
12
41
16
18
20
22
24
天
脑梗死患者住院天数
（五）控制图
1、定义 控制图（质控图）是美国的质量管理 专家休哈特提出来的，又称为休哈特控制 图。它是坐标图，纵坐标表明质量指标值 ，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线 是控制界限。
5、案例
人员
分类错误 没有 分类意识 贪图 方便 待遇低 责任心 宣教 不足 操作 失误 工作量大 分类错误
环境
宣教不足
标识不清
保洁人员
缺乏分类常识
柡识问题
医院无 统一制作 没有标识 空间 垃圾桶位置
医护人员
责任心不强 浪费 没有奖惩制度 技术不过关
垃圾桶 病人及家属 气味
贪图方便 影响
制度不完善
医疗质量事件报告表
﹡报告日期： A. 1. 6. 8. 9. B.医疗质量事件情况﹡ 事件发生场所：□ 急诊 □ 门诊 □ 住院部 □ 医技部门 □ 行政后勤部门 □ 其他 10. 事件经过（可另加附页） C.医疗质量事件类别﹡ □(1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误 （不包括手术病人或部位错误）。□(2)治疗、检查或手 术后异物留置体内。□(3)手术事件：麻醉、手术过程中 的不良事件。□(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事 件。□(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不 良反应等相关的不良事件。□(6)特殊药品管理事件：病 人在院内自行服用或注射管制药品。□(7)烧烫伤事件： 治疗或手术后发生烧烫伤。□(8)跌倒事件：因意外跌至 地面或其它平面。□(9)管路事件管路滑脱、自拔事件。 □(10)院内感染相关事件:可疑特殊感染事件。□(11)医 疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的 不良事件包括检验检查结果判读错误或沟通不良。 □(12)医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作等引起的不 良事件。医嘱未经查对复核致漏开、重复开、错开事件 。 2. 3. 7. □ 女 4. 5.住院号： 年 月 日 时 分 分 ﹡时间发生日期： 年 月 日 时
Plan计划
收集资料 确定行动计划
Check检查
收集绩效资料，与以前 的资料对比
Do实施
实施行动计划
PDCA循环八个步骤
分析现状，找出质量问题 找出质量问题的原因 遗留问题 纳入下期 标准化 巩固成绩 A P C 检查 实施效果 D 实施 改进计划 找出主要原因 制定质量改进计划
PDCA循环的特点
做什么？→怎么做？
作为医院质量管理的科学程序，
PDCA循环的有效实施需要搜集大量的 数据资料，并综合运用多种质量管理 工具和方法。 （ISO9000：基于事实的决策方法）
PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具
阶段 步 骤 分析现状，找出质量问 题 质量管理工具 *流程图、直方图、控制图等
找出质量问题的原因