意识障碍及护理

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意识障碍伴随症状
• 6.伴高血压 可见于高血压脑病、脑血管意外、 肾炎尿毒症等。 • 7.伴低血压 可见于各种原因的休克。 • 8.伴皮肤粘膜改变 出血点、瘀斑和紫癜等可见 于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示 一氧化碳中毒。 • 9.伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血 等。
意识障碍的诊断
昏迷评分表(GCS )（1）
项目 动作程度
自发的 睁眼反应（Eye opening） E 呼唤后 刺痛后 无反应 回答正确 回答错乱 语言反应(Verbal response) V 词语不清 只能发音 无反应
得分
4 3 2 1 5 4 3 2 1
昏迷评分表(GCS )（2）
项目 动作程度 按指令动作 得分 6
意识障碍的护理
• 护理评估（对于意识障碍首先应进行准确的评估） • 1 .有无与意识障碍相关的疾病病史或诱发因素。 • 2 .意识障碍程度可通过与患者交谈，了解其思维、 反应、情感活动、定向力等，必要时做痛觉试验、 角膜反射、瞳孔对光反射等，判断意识障碍程度。 也可按Glasgow 昏迷评分（GCS ）对意识障碍的 程度进行评估。 • 3 .意识障碍进程通过动态观察或动态的GCS 评分 和记录了解意识障碍演变的连续性。将3 项记录 值分别绘制成横向3 条曲线，如总分值减少，曲 线下降，提示意识障碍程度加重，病情趋于恶化； 反之，曲线上升，提示意识状态障碍程度减轻， 病情趋于好。
意识障碍的护理
• 5 ．预防肺炎和压疮，定时翻身、拍背、吸痰， 口腔护理一日两次，保持床铺的清洁卫生，尿湿 的床单及时更换，每日于床上擦浴一次，注意保 暖。可用诺顿评分对病人发生压疮的危险因素进 行量化评估。 • 6 ．预防泌尿系感染，冲洗会阴每日一次，留置 导尿者每日冲洗膀胧、消毒尿道口两次。保护肛 周皮肤，做好便秘和大便失禁的护理。 • 7 ．给予营养丰富、高热量、易消化的流质鼻饲， 保证营养的供给
• 1．重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、 斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟 疾)等。 • 2．颅脑非感染性疾病 如①脑血管疾病：脑缺血、脑出 血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病 等；②脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；③颅脑损伤： 脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；④癫 痫。 • 3．内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、 甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、 妊娠中毒症等。 • 4．心血管疾病 如重度休克、心律失常引起 Adams．Stokes综合征等。
• • • • • • 1.病史询问 2.体格检查 （1）一般检查 （2）NS检查 3.实验室检查 4.影像学检查
意识障碍的判断
• • • • • • • 呼唤是否有反应 是否能睁眼 是否有持久的追随和注视 翻动眼睑是否有抵抗 疼痛刺激是否有躲避反应 反射是否存在 临床中根据个人的经验的不同对于意识障碍的有 一定的偏差，但迅速的判断意识障碍，对于疾病 诊治预后及护理有着很重要的作用。
蚊虫叮咬可引起颅内感染
颅内非感染因素
全身严重感染
全身非感染因素
发病机制
• 由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异 常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状 结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识 障碍。 • 意识有两个组成部分，即意识内容及其“开关” 系统。 • 两部分出现问题均可引起意识障碍。
特殊类型的意识障碍
• （3）闭锁综合征：患者虽然意识清楚，但却不能 说话，不能活动的一种特殊表现。因患者不说不 动，貌似昏迷，所以又叫假性昏迷。 • （4）持久性植物状态：患者大片脑损伤后仅保存 间脑和脑干功能的意识障碍。患者保存完整的睡 眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但 无内在的思维活动。
发病机制
• 意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、 定向力和情感，还有通过视、听、语言和复杂运 动等与外界保持紧密联系的能力。意识状态的正 常取决于大脑半球功能的完整性，急性广泛性大 脑半球损害或半球向下移位压迫丘脑或中脑时， 则可引起不同程度的意识障碍。 • 意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路(特 异性上行投射系统)及脑干网状结构(非特异性上 行投射系统)。意识“开关"系统可激活大脑皮质 并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒 状态，从而产生意识内容。“开关”系统不同部 位与不同程度的损害，可发生不同程度的意识障 碍。
意识障碍的护理
• 因此，护理人员必须认真观察病情，对意识障碍 病人的各种并发症要做到早预防、早发现、早护 理、及时掌握病情动态。提供临床资料，以利于 医生治疗方案的不断补充，以提高抢救的成功率。
昏迷评分(GCS )
• GCS以刺激所引起的反应综合评价意识，方法简 单易行，与病情变化的相关性较好，比较实用。 应用时将检查眼睛、言语和运动三方面的反应结 果分值相加，总分为15分，最低分为3分，分值 越低说明意识障碍越重，意识障碍处于13～15分 者定为轻度，9～12分为中度，3～8分为重度， 总分小于8分常表现为昏迷。 • 通过对意识障碍患者的昏迷评分，对护理工作的 开展有很好的帮助。
意识障碍及护理
州人民医院神经内科 彭晓维
什么是意识障碍？
意识障碍(disturbance of consciousness) 是 指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力 出现障碍。
多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运 动)受损所引起，
可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识 障碍为昏迷。
发病原因
意识障碍的护理
• 4 ．意识障碍的身体反应定时测量体温、脉搏、 呼吸、血压等生命体征，观察瞳孔变化，评估营 养状态，有无排便、排尿失禁，有无口腔炎、角 膜炎、角膜溃疡、结膜炎，有无压疮形成，有无 肢体肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形及活动受限。
意识障碍的护理
• 症状护理(对于不同症状的患者予以护理） • 1 ．当病人出现意识模糊，嗜睡等意识障碍时， 严密观察以防其加深而进人昏迷。 • 2 ．昏迷者要绝对卧床休息，保持环境安静，避 免各种刺激，并酌情加床挡或保护性约束，一般 取平卧位，应将头偏向一侧，取下义齿。舌后坠 者应用舌钳。 • 3 ．呼吸困难者给吸氧，如呼吸道不畅、缺氧严 重时可做气管切开术或使用人工呼吸机，并给予 相应的护理。
临床表现
• 1．嗜睡(somnolence) 是最轻的意识障碍，是 一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可 被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺 激去除后很快又再入睡。 • 2．意识模糊(conft-sion) 是意识水平轻度下降， 较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的 精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发 生障碍。 • 3．昏睡(stupor) 是接近于人事不省的意识状 态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺 激下(如压迫眶上神经，摇动患者身体等)可被唤 醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。
发病原因
• 5．水、电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症、低氯性碱 中毒、高氯性酸中毒等。 • 6．外源性中毒 如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一 氧化碳、酒精和吗啡等中毒。 • 7．物理性及缺氧性损害 如高温中暑、日射病、触电、 高山病等。
病因简单概括 • 颅内疾病：感染性 • 非感染性：伤 管 占 癫 • 颅外疾病：感染性 • 非感染性：管 代 署 毒
临床表现
• 此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中 枢急性活动失调状态，称为谵妄(delirinm）临床 上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、 错觉)、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生于急性 感染的发热期间，也可见于某些药物中毒(如颠茄 类药物中毒、急性酒精中毒)、代谢障碍(如肝性 脑病)、循环障碍或中枢神经疾患等。由于病因不 同，有些患者可以康复，有些患者可发展为昏迷 状态。
意识障碍的护理
• 8 ．病人体温不升时，可使用热水袋。注意避免 直接接触病人的皮肤。水温不宜超过50 ℃ ，使 用时热水袋加套避免烫伤病人。 • 9 ．长期昏迷病人应按时给病人活动关节，防止 关节强直。有肢体瘫痪者，应防止病人足下垂， 并按瘫痪病人进行护理。 • 健康指导（对于在院及出院病人的健康指导，对 于疾病的预后起了很关键的作用）
意识障碍伴随症状
• • • 1.伴发热 先发热然后有意识障碍可见于重症感 染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出 血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。 2.伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见 于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环 蛇咬伤等。 3.伴瞳孔散大 可见于颠茄类、酒精、氰化物等 中毒以及癫痫、低血糖状态等。 4.伴瞳孔缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机 磷杀虫药等中毒。 5.伴心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻 滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。
刺痛时定位 运动反应(Motor response) M
刺痛时躲避 刺痛时肢体屈曲 刺痛时肢体过伸
5
4 3 2
无反应
1
意识障碍的常见并发症
• 压疮
意识障碍的常见并发症
• 舌咬伤
• 关节强直
意识障碍的常见并发症
• 暴露性角膜
• 舌后坠
意识障碍的常见并发症
• 肌肉萎缩
• 坠床
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特殊类型的意识障碍
• （1）去皮质综合症：患者睁眼闭眼均无意识，光 反射、角膜反射存在，对外界刺激无意识反应， 无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸 直的去皮质强直姿势，常有病理征。因脑干上行 网状激活系统未受损，故保持觉醒-睡眠周期，可 无意识的咀嚼和吞咽。 • （2）无动性缄默症：患者能注视检查者及周围的 人，貌似觉醒，但不能言语，不能活动；病人出 现大、小便失禁，肌肉松弛，但无锥体束征，因 此又叫睁眼昏迷。主要见于脑干上部或丘脑的网 状激活系统受损，而大脑半球及其传出通路无病 变。
意识障碍的护理
• 4 ．癫痈发作者要防止跌伤、咬破唇舌。 • 5 ．发热者给予物理降温。
意识障碍的护理
• 一般护理（可与患者家属一同进行并做指导） • 1 ．病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。 • 2 ．专人护理，密观意识瞳孔变化及生命体征， 准确及时记录，发现异常及时通知医生处理。正 确按医嘱给药，准确记录24 小时出人量。 • 3 ．保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果 病人口腔有分泌物要及时吸出。 • 4 ．保护眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上 眼药膏，用消毒的纱布湿敷于眼睛上，防止角膜 干燥。
临床表现
• 4．昏迷(coma) 是严重的意识障碍，表现为意 识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶 段。 • (1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动， 对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦 的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孑L 对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 • (2)中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应， 对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱， 瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 • (3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无 反应。深、浅反射均消失。