血液透析病历书写
血液透析病人的病历模板
血液透析病人的病历模板一、引言血液透析是治疗终末期肾病的一种重要方法，对于病人的治疗和管理具有重要意义。
为了更好地记录和跟踪病人的病情、治疗方案及效果，制定一份合理的血液透析病人病历模板至关重要。
本文将介绍一份血液透析病人病历模板的组成部分，以及如何使用这份模板来提高病历管理的效率。
二、血液透析病人病历模板的组成部分1.基本信息包括病人的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息。
2.病情描述详细描述病人的症状、体征、病程及病情演变等情况。
3.透析方案记录病人的透析方式、频率、时长、透析液配方等信息。
4.治疗进展与效果记录每次透析治疗后的病情变化、生命体征、实验室检查结果等，以及治疗过程中出现的并发症和处理措施。
5.注意事项针对病人的特殊情况，记录注意事项，以便医护人员在治疗过程中予以关注。
三、如何使用病历模板1.首先，根据病人的具体情况，填写基本信息部分。
2.接着，详细描述病情，包括病人就诊时的症状、体征以及病程中的演变情况。
3.填写透析方案，明确病人的透析方式、频率、时长等。
4.在治疗进展与效果部分，详细记录每次透析治疗后的病情变化、生命体征、实验室检查结果等。
5.最后，根据病人的特殊情况，记录注意事项。
四、病历模板的实用性与可读性1.实用性：病历模板涵盖了血液透析病人病情的各个方面，有利于医护人员全面了解病人的治疗状况，为临床决策提供有力支持。
2.可读性：病历模板采用清晰、简洁的格式设计，方便医护人员阅读和理解，降低信息传递误差的风险。
五、结论血液透析病人病历模板在临床应用中具有重要价值，不仅有利于病情的管理和跟踪，还能提高医护人员的工作效率。
血液透析病历书写
病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随 意处理。 避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转 抄。 不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
血液透析病历内容
病历首页 透析病历 病程记录 透析记录单 化验记录 用药记录 知情同意书
血液净化病历书写
书写病历重要性
是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术 水平、管理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护 理工作中职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重 要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
病历书写的原则
血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤 量） 压力监测 出入量 临床表现 医嘱调整
谢谢
血液透析病历内容
一般资料
主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
血液透析病程
每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主Βιβλιοθήκη 用药情况血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
客观 真实 准确 及时 完整 —— —— —— —— —— 尊重事实 实事求是 准确无误 及时到位 完整无缺
病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名 按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或 颠倒顺序 使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼 要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
血液透析病历及治疗记录单的书写管理
血液透析病历及治疗记录单的书写管理陈宏2018.101.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下:1)临时透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书(己归入住院病历者除外)及血液透析治疗记录单2)长期透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书(必要时入、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书(必要时)5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋相关病毒学检查结果，如近期末行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以_上相关检查，并将结果归入透析病历中。
对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。
7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上8. 所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目9. 血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。
月小结内容应包括: 患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导10.透析记录单需要记录内容包括:1)患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源2)透析日期、时间，透析次数3)应用的透析机及透析器的型号4)透析方式(血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等)及透析通路5)抗凝方式6)干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量7)透析液流量或血液滤过置换液量;透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度8)透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果9)透析中其它特殊治疗及处理:应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗10)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果11)由护士记录透析过程中透析通路的相关情况所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。
血液透析病历书写
a
6
血液透析病历内容
一般资料
主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
a7Biblioteka 血液透析病程每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
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血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
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血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱
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血液透析护理记录内容
时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
内瘘穿刺 冲洗管路 下机拔针 透析小结
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血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 滤器选择 置换液配方 抗凝剂 参数设定 补充说明
a
12
血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤量） 压力监测 出入量 临床表现 医嘱调整
血液净化病历书写
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书写病历重要性
是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管
理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中
职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
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病历书写的原则
客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺
血透室病历书写及管理制度
血透室病历书写及管理制度血透室是重要的医疗单位，为肾脏疾病患者提供血液净化治疗。
为了确保患者的治疗效果和安全性，血透室需要建立一套科学规范的病历书写和管理制度。
本文将介绍血透室病历书写及管理制度的要点。
一、病历书写规范1. 病历封面患者的病历封面应包含重要信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号、过敏史等。
此外，还需记录患者的主要病情、就诊日期及责任医生的姓名。
2. 主诉和现病史患者到院后，医生需详细询问患者的主诉和现病史，并将其准确记录在病历中。
主诉应具体描述患者的症状和不适感，现病史应包括该症状的起病时间、发展情况以及患者之前的相关治疗经历。
3. 既往史和家族史医生应查询患者的既往史和家族史，包括过去的健康史、手术史、疾病史等，以及家族成员是否有类似疾病。
这些信息有助于医生全面了解患者的病情。
4. 体格检查病历中应包含对患者的体格检查结果。
医生需要记录患者的体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，以及各系统的检查结果。
例如，对于肾脏疾病患者，医生需特别重视肾功能指标的监测和记录。
5. 辅助检查血透室通常会进行各种辅助检查，如血常规、尿常规、生化指标、钙磷代谢指标等。
医生应详细记录这些检查结果，并在病历中标明检查日期、检查方法和结果。
6. 诊断和治疗方案医生在明确诊断后，应在病历中明确记录，并详细描述患者的诊断依据和诊断过程。
在制定治疗方案时，医生需综合考虑患者的病情、身体状况和治疗目标，将治疗方案准确而清晰地记录在病历中。
7. 治疗过程和效果评估病历中应包含患者的治疗过程，包括手术、用药、血液透析等过程的详细记录。
同时，医生还需定期对患者的治疗效果进行评估，包括检查结果、症状改善情况等。
8. 医嘱和护理记录在病历中，医生需明确记录患者的医嘱，包括药物剂量、用法以及需要注意的事项。
护士也需要在病历中记录患者的护理过程，如穿刺部位消毒情况、透析器的使用情况等。
二、病历管理制度1. 病历归档和保存血透室应建立完善的病历归档和保存制度。
血透门诊病历模板
贵州省第二人民医院门诊血透病历姓名：性别：男女年龄：岁民族：血型：Rh：职业：透析号：婚姻：籍贯：身份证号：联系人：联系电话：联系地址：主诉：既往病情：1、简要肾脏病史：2、既往透析治疗情况：3、既往病史：4、存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素：5、其他：目前病情：1、特殊症状：2、体格检查：3、辅助检查：初步诊断：诊疗计划：1、饮食计划：。
2、建议水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂：，追加：。
5、辅助药物治疗：6、检查计划：7、其他：医师签名：年月日透析期间病情记录时间：年月日诱因或病因：新发症状：新发体征：辅助检查：目前诊断：诊疗方案调整：医患沟通：随访：医师签名：年月日透析治疗月度总结时间：年月日症状转归：体征转归：疗效评估：辅助检查结果：下一月度诊疗重点：疑难病例全科讨论结论：下一月度诊疗计划：1、饮食计划：。
2、水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H ；3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂：，追加：。
5、辅助药物治疗：6、检查计划：7、其他：医师签名：年月日透析治疗半年总结时间：年月日现有阳性症状：现有阳性体征：疗效评估：辅助检查：下一半年诊疗重点：疑难病例全科讨论结论：下一半年诊疗计划：1、饮食计划：。
2、水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂：，追加：。
5、辅助药物治疗：6、检查计划：7、其他：医师签名：年月日。
血透门诊病历模板
贵州省第二人民医院门诊血透病历姓名：性别：男女年龄：岁民族：血型： Rh：职业：透析号：婚姻：籍贯：身份证号：联系人：联系电话：联系地址：主诉：既往病情：1、简要肾脏病史：2、既往透析治疗情况：3、既往病史：4、存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素：5、其他：目前病情：1、特殊症状：2、体格检查：3、辅助检查：初步诊断：诊疗计划：1、饮食计划：。
2、建议水摄入量： ml/24H，盐摄入量： g/24H；3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂：，追加：。
5、辅助药物治疗：6、检查计划：7、其他：医师签名：年月日透析期间病情记录时间：年月日诱因或病因：新发症状：新发体征：辅助检查：目前诊断：诊疗方案调整：医患沟通：随访：医师签名：年月日透析治疗月度总结时间：年月日症状转归：体征转归：疗效评估：辅助检查结果：下一月度诊疗重点：疑难病例全科讨论结论：下一月度诊疗计划：1、饮食计划：。
2、水摄入量： ml/24H，盐摄入量： g/24H ；3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂：，追加：。
5、辅助药物治疗：6、检查计划：7、其他：医师签名：年月日透析治疗半年总结时间：年月日现有阳性症状：现有阳性体征：疗效评估：辅助检查：下一半年诊疗重点：疑难病例全科讨论结论：下一半年诊疗计划：1、饮食计划：。
2、水摄入量： ml/24H，盐摄入量： g/24H；3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂：，追加：。
5、辅助药物治疗：6、检查计划：7、其他：医师签名：年月日。
肾病科血液透析(滤过)病历书写要求及格式
肾病科血液透析(滤过)病历书写要求及格式一、肾病科血液透析(滤过)病历书写要求(一)行血液透析(滤过)的患者，除按照本规范要求书写住院、门(急)诊病历外，还需规范填写血液透析(滤过)记录单。
(二)住院患者的血液透析(滤过)记录单一式两份，一份归入住院病历，一份由透析中心(室)存留，门(急)诊患者的由透析中心(室)存留。
二、血液透析(滤过)记录单填写要求及格式(一)血液透析(滤过)记录单填写要求1.血液透析(滤过)记录单是指用于记录患者在血液透析(滤过)治疗过程中相关情况的表格式医疗文书。
由医师、护士依据操作规范及步骤，依次逐项记录。
2.血液透析(滤过)记录单内容主要包括患者基本信息、治疗前病情评估、透析方式、透析时间、抗凝方案、脱水量、透析液处方、血管通路、透析参数、生命体征、病情变化、医嘱、治疗小结、医师签名、护士签名等。
(1)治疗日期：填写治疗开始日期。
(2)上机前病情：如有危重、血液透析(滤过)相关不良反应的病情和诊断，应进行记录；若无，在“无特殊”项目空格内打“”。
(3)透析方式：根据病情选择HD、HDF、HF等方式，其中选择HDF或HF的应注明选择前稀释或后稀释，记录置换量(以毫升为单位，精确到个位数)，在选择的治疗方式相应项目的空格内打“”。
如合并进行其他治疗方式，如血液灌流，则应在“其他”项目空格内打钩并填写具体治疗方式。
(4)透析时间：为拟定治疗的总时间，记录至时、分钟。
(5)抗凝方案：在选择使用的抗凝方式项目空格内打钩。
使用普通肝素者还应记录首剂量、追加量和总量。
(6)透析处方①脱水量：制定处方脱水量，以毫升为单位，精确到个位数。
②透析液流量：以ml/h为单位，精确至个位数。
③透析液处方：常规透析主要记录透析液中钾离子、钠离子的浓度，以mmol/L 为单位，精确到小数点后2位。
如有特殊透析处方在“其他”项目空格填写具体方式。
以上内容由医师填写完毕后签名。
(7)透析机及透析(滤)器：详细记录患者使用的透析机器号、型号、机器出厂的序列号及透析(滤)器规格型号。
血液透析病历书写
病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名
按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或 颠倒顺序
使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼
要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
血液透析病历书写
血液透析病历内容
一般资料
主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
血液透析病历书写
血液透析病程
每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
血液透析病历书写
血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
血液透析病历书写
血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱
血液透析病历书写
血液透析护理记录内容
时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
血液透析病历书写
内瘘穿刺 冲洗管路 下机拔针 透析小结
血液透析病历书写
病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随 意处理。
避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转
抄。 不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
血液透析病历书写
血液透析病历内容
病历首页 透析病历 病程记录 透析记录单 化验记录 用药记录 知情同意书
血液透析病人的病历模板
血液透析病人的病历模板血液透析病人的病历模板近年来，随着人口老龄化和慢性疾病的不断增加，血液透析的需求也日益上升。
血液透析作为一种替代肾脏功能的治疗方法，对于患有终末期肾病的患者来说，是他们存活的希望和质量的保证。
然而，对于医生和护士来说，正确记录和评估血液透析病人的病情至关重要，以便为他们提供恰当的治疗和关怀。
一个完善的血液透析病人的病历模板显得尤为重要。
一、患者基本信息为了确保透析操作的准确性和安全性，病历模板首先应该包含患者的基本信息，如尊称、性别、芳龄、通信方式等。
还要记录患者的医疗保险信息和家庭成员或紧急联系人的通信方式，以确保在突发状况下能及时联系到相关人员。
二、病史和诊断血液透析病人的病历模板应包括患者的病史和诊断，以便医务人员了解患者的基本病情和当前的健康状态。
这包括了患者的原发病、并发症、过去的手术历史以及任何与透析相关的问题。
对于一些重要的检查结果，如血压、体重、尿液分析、血液检查、肾功能评估等，也应在病历模板中详细记录。
三、血液透析治疗计划为了确保血液透析治疗的有效性和安全性，病历模板还应涵盖血液透析治疗计划的详细信息。
这包括透析的频率、透析时间、透析方式（如血液透析、腹膜透析或连续性肾脏替代治疗）以及使用的透析机器的型号等。
还应记录患者的透析经验和副作用，以便对治疗计划进行适时的调整。
四、重要观察参数血液透析过程不仅仅涉及到透析机器的操作，还需要医务人员对患者的病情进行密切观察和评估。
在病历模板中，应详细记录患者的重要观察参数，如血压、体温、脉搏、呼吸等。
这有助于及时发现和处理与透析相关的并发症，如低血压、感染等。
五、药物治疗和监测与血液透析患者相对应的是他们的药物治疗方案和监测。
在病历模板中，应该详细列出患者所使用的药物、剂量、给药途径以及治疗目标。
还应记录患者的药物不良反应和药物相互作用，以确保患者药物治疗的安全性和有效性。
六、个人生活和心理状况除了医疗方面的信息，血液透析病人的病历模板还应涵盖患者的个人生活和心理状况。
首次血液透析病历
人民医院首次血液透析病历姓名：出生地：性别：职业：年龄：起始透析时间：民族：记录时间：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：1导致肾衰竭的基础疾病：不明确。
2病情经过：3肾替代治疗经过：4目前药物使用情况：降压药：EPO：活性维生素D：调脂药：其他：既往史：既往体健，否认重大病史。
否认传染病史，否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地及疫区居住史，无吸烟史，无饮酒史。
无放射物、毒物接触史。
家庭关系和谐。
月经婚育史：月经量中等，无痛经史，适龄结婚，婚后育子女，身体健康。
家族史：家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。
体格检查T: ℃P: 次/分R: 次/分BP:mmHg 发育正常，营养一般，神志清，精神可,慢性病容，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。
头部无畸形。
眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约为：3.0 mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，颈软，无抵抗，气管居中,甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心率80 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
双肾区无叩痛。
肛门与直肠及生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在。
双下肢无水肿。
腱反射（++），双侧巴氏征（-）。
辅助检查初步诊断：。
血液透析病历书写规范
血液净化中心病历书写规范与要求
1、病历书写按《病历模板》格式填写，住院病历不能替代血液净化病历。
血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要内容，突出专科，内容包含有：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情况、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评
估。
2、“诊断”
3、
4
5、充分性评估记录应专页记录，全面评估的内容包含：干体重、凝血功能、肾功能及透析充分性、心脏功能、贫血、骨代谢状况、高血压、营养状况；记录检验结果、原因分析、方案更改及依据，并根据方案开出或更改长期医嘱，有方案更改的患者，于一月后要进行追踪观察，其结果应做好记录，并记录方案的再调整或方案确认。
6、每次治疗须认真按表格内容写好《血液净化治疗记录单》。
上部分由医生填写，主要记录透析间期的患者病情情况及临时医嘱，本次净化的各项参数等。
下部分“治疗小结”由医生填写，记录治疗过程中的病情及处理，对患者交待透析后的注意事项，对下次透析的提示；内瘘或导管的通畅等情况。
7、《血液净化治疗记录单》的中间部分，属透析中护理观察记录，由护士填写。
应由两名护士相互交叉核对并签名；至少每小时记录一次，有病情变化应增加
8
9。
血透病程记录范文
血透病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，病案号：[具体号码]。
该患者为慢性肾衰竭（尿毒症期）患者，规律行血液透析治疗已有[X]个月。
二、[具体日期]血透病程记录。
# （一）透析前情况。
今天患者像往常一样，在家人的陪伴下来到透析室。
一进门就和我打趣说：“大夫，我又来报道啦，感觉自己像个定期充电的机器人。
”我笑着回应他，这透析啊，还真就像是给身体来一次大扫除、大充电。
患者精神状态尚可，就是脸色还是有点那种尿毒症特有的晦暗。
自述昨晚睡眠不太好，老是觉得有点心慌，不过没胸痛、呼吸困难这些症状。
我给他量了血压，血压是150/90 mmHg，比上次透析前稍微高了一点。
问他是不是吃盐又多了或者忘记吃降压药了，他有点不好意思地说，昨天家里来客人，饭菜是有点咸，降压药倒是没忘吃。
我就叮嘱他啊，这饮食还是得控制好盐的摄入，可不能因为一时嘴馋，影响身体啊。
查看患者的内瘘，内瘘震颤良好，血管杂音清晰，这就像给我们医护人员吃了颗定心丸，内瘘可是他透析的“生命线”啊。
# （二）透析过程。
1. 透析参数设置。
按照患者的干体重、残余肾功能等情况，我们设置了透析参数。
血流量设定为250ml/min，透析液流量为500ml/min，采用的是碳酸氢盐透析液。
抗凝剂使用的是低分子肝素钙，按照患者的体重给予了合适的剂量。
2. 透析中的观察。
透析开始后，我就时刻盯着患者的情况。
就像守着一个即将出锅的宝贝，一点都不敢松懈。
刚开始患者还挺放松的，和旁边的病友聊得热火朝天。
但是透析进行到大概一个小时的时候，患者突然说有点头痛，我心里一紧，赶紧过去查看。
测量血压发现血压升高到了170/100 mmHg，我首先想到是不是超滤速度有点快了，导致患者血容量变化较大。
于是我稍微调整了一下超滤率，把原来每小时[X]ml的超滤量降低了一点。
同时，给患者舌下含服了一片硝苯地平片。
过了一会儿，患者说头痛稍微减轻了一些，我这颗悬着的心才慢慢放下来。
血液透析病人的病历模板
血液透析病人的病历模板摘要：一、血液透析病人病历的重要性1.病历记录病人病情变化2.病历为治疗提供依据3.病历保障医疗安全二、血液透析病人病历模板的结构1.基本信息a.姓名、性别、年龄b.联系方式c.住址2.透析治疗信息a.透析方式b.透析频率c.透析剂量d.透析通路3.病情描述a.肾功能状况b.并发症c.实验室检查结果d.透析前症状e.透析后效果4.治疗计划与措施a.药物治疗b.饮食建议c.康复锻炼d.定期检查5.医嘱与注意事项a.透析过程中的观察与调整b.生活中的护理与保健c.药物服用及复查时间正文：血液透析病人的病历模板对于病人的治疗和管理具有重要意义。
一个完整的病历记录了病人的病情变化，为医生提供了治疗依据，并保障了医疗安全。
血液透析病人病历模板主要包括五个部分。
首先是基本信息，包括病人的姓名、性别、年龄等基本信息，以及联系方式和住址，以便于医生和病人保持联系。
第二部分是透析治疗信息，详细记录了病人的透析方式、透析频率、透析剂量和透析通路，这些信息有助于医生了解病人的透析状况，为调整治疗方案提供依据。
第三部分是病情描述，包括肾功能的状况、并发症、实验室检查结果、透析前的症状以及透析后的效果。
这部分信息全面反映了病人的身体状况，有助于医生评估治疗效果和调整治疗计划。
第四部分是治疗计划与措施，包括药物治疗、饮食建议、康复锻炼和定期检查等。
这些措施有助于病人更好地配合治疗，提高治疗效果。
最后一部分是医嘱与注意事项，包括透析过程中的观察与调整、生活中的护理与保健，以及药物服用及复查时间等。
这部分内容为病人提供了实际操作的指导，帮助他们在日常生活中更好地照顾自己。
总之，血液透析病人的病历模板是一个全面记录病人病情、治疗方案及生活护理的重要工具。
血液透析病人的病历模板
血液透析病人的病历模板一、引言血液透析是一种常见的治疗肾功能衰竭的方法。
血液透析病人的病历是医生了解病人病情、制定治疗计划的重要依据。
本文将介绍血液透析病人的病历模板，以帮助医生更好地记录和管理病人的病情。
二、血液透析病人的基本信息1. 个人信息•姓名：•性别：•年龄：•联系方式：2. 就诊信息•就诊日期：•就诊医院：•主治医生：三、病史1. 基础疾病•原发病诊断：•病程：•相关检查结果：2. 透析史•透析开始日期：•透析频率：•透析时长：•血管通路类型：•血管通路情况：四、症状和体征1. 主要症状•详细描述主要症状：2. 体征•血压：•体重：•体温：•心率：•呼吸频率：五、实验室检查1. 血液检查•血常规：•血生化：•凝血功能：•电解质：•甲状腺功能：•其他：2. 尿液检查•尿常规：•尿生化：•尿沉渣：•其他：六、透析参数1. 透析处方•透析膜类型：•透析液成分：•透析液流速：•透析液温度：2. 透析效果•透析前后体重变化：•透析前后血压变化：•透析前后尿量变化：•其他：七、并发症和不良反应1. 血管通路相关•血流量异常：•渗漏：•血栓形成：•感染：•其他：2. 透析相关•低血压：•心律失常：•肌肉痉挛：•头痛：•恶心、呕吐：•其他：八、诊断和治疗计划1. 诊断•基础疾病诊断：•透析相关并发症：2. 治疗计划•药物治疗：•透析处方调整：•并发症处理：•营养支持：•其他：九、随访和复查1. 随访频率•随访时间间隔：2. 复查项目•血常规：•血生化：•透析参数：•并发症评估：•其他：十、总结本文介绍了血液透析病人的病历模板，包括病人的基本信息、病史、症状和体征、实验室检查、透析参数、并发症和不良反应、诊断和治疗计划、随访和复查等内容。
这些信息对于医生了解病人的病情、制定治疗计划以及评估治疗效果都非常重要。
希望本文能为医生提供一个清晰、全面的病历记录模板，以提高病人的治疗效果和生活质量。
血透室病历书写及管理制度
血液透析病历及相关医疗文档书写及管理制度1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。
2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程记录、透析病人用药单、化验黏贴单、谈话签字单。
3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。
4、血透护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。
透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。
5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。
病历资料存放在血透室资料间，所有透析病历资料概不外借。
任何人不得将患者透析病历带离透析中心,病历保存30年。
6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。
7、透析记录单需要记录内容包括：1) 患者姓名、性别、年龄、病例号2) 透析日期、时间3) 透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等4) 抗凝方式，抗凝剂使用剂量。
5) 干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量6) 透析液流量或血液滤过置换液量；7) 透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测果8) 透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、吸氧等操作，所有透析过程中及透析后给予的药物治疗9)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果。
血液透析病历范文
血液透析病历
患者信息：
姓名：[XXXXX]
性别：男
年龄：XX岁
病历号：XXXXXXXXXXXX
病情概述：
[XXXXX]因慢性肾功能衰竭（尿毒症期）入院，需要进行规律性血液透析治疗。
实验室检查：
- 尿素氮：XXmmol/L
- 肌酐：XXXXμmol/L
- 钾：XXmmol/L
- 钠：XXmmol/L
- 钙：XXmmol/L
- 磷：XXmmol/L
治疗方案：
1. 血液透析治疗，每周三次，每次4小时。
2. 药物治疗：纠正贫血、降低血压、治疗并发症等。
3. 饮食指导：控制水、盐、钾、磷等摄入量。
4. 运动康复：根据病情逐步增加运动量。
5. 心理支持：提供心理疏导和支持。
治疗过程记录：
1. XXXX年XX月XX日：患者开始接受规律性血液透析治疗，初始阶段每周三次。
2. XXXX年XX月XX日：患者血液透析治疗过程中出现低血压症状，调整治疗方案为每周四次。
3. XXXX年XX月XX日：患者病情稳定，调整血液透析治疗方案为每周三次。
4. XXXX年XX月XX日：患者复查结果显示肾功能指标明显改善。
5. XXXX年XX月XX日：患者恢复至每周两次血液透析治疗，以进一步减轻肾脏负担。
6. XXXX年XX月XX日：患者出院，继续接受门诊规律性血液透析治疗。
注意事项：
1. 患者应遵医嘱按时进行血液透析治疗，并定期复查肾功能等指标。
2. 患者应保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动等。
3. 若出现任何不适症状，应及时就医。
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要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
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病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随 意处理。
避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转
抄。 不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
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血液透析病历内容
病历首页 透析病历 病程记录 透析记录单 化验记录 用药记录 知情同意书
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血液透析病历内容
一般资料
主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
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血液透析病程
每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
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血液透析护理记录内容
时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
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内瘘穿刺 冲洗管路 下机拔针 透析小结
血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 滤器选择 置换液配方 抗凝剂 参数设定 补充说明
客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺
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病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名
按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或 颠倒顺序
血液净化病历书写
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书写病历重要性
是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术
水平、管理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护
的重
要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
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病历书写的原则
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血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤
量） 压力监测 出入量 临床表现 医嘱调整
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谢谢
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血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
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血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱