血液透析病历书写课件

血液净化病历书写
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书写病历重要性
• 是病情观察的真实记录； • 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、
管理水平的体现； • 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工
作中职业行为； • 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依
据； • 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
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2
病历书写的原则
• 客观 —— 尊重事实 • 真实 —— 实事求是 • 准确 —— 准确无误 • 及时 —— 及时到位 • 完整 —— 完整无缺
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病历书写要求
• 病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名
• 按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或 颠倒顺序
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血液透析病历内容
• 病历首页 • 透析病历 • 病程记录 • 透析记录单 • 化验记录 • 用药记录 • 知情同意书
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血液透析病历内容
• 一般资料 • 主述 • 现病史 • 既往史 • 查体 • 诊断及医师签名
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血液透析病程
• 每月一次 • 记录病情变化 • 透析处方调整 • 透析充分性评估 • 特殊化验、检查结果分析 • 主要用药情况
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血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录 • 时间 • 生命体征 • 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤
量） • 压力监测 • 出入量 • 临床表现 • 医嘱调整
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谢谢
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8
血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
• 一般资料 • 主要诊断
• 血液净化类型：时间、治疗模式 • 血管通路：临时、长期
• 透析机型、透析器选择 • 医嘱
• 抗凝剂 • 参数设定
• 治疗、护理记录 • 透析小结
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血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱
• 使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写
• 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼 要、语句通顺、标点正确、不可涂改
• 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔
• 项目填写齐全，在规定的时间内完成
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病历保管
• 具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处 理。
• 避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 • 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转抄。 • 不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
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血液透析护理记录内容
时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
内瘘穿刺 冲洗管路 下机拔针 透析小结
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血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单 • 一般资料 • 主要诊断 • 血液净化类型：时间、治疗模式 • 血管通路：临时、长期 • 滤器选择 • 置换液配方 • 抗凝剂 • 参数设定 • 补充说明