血液透析病历书写课件
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血液透析病历书写
病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随 意处理。 避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转 抄。 不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
血液透析病历内容
病历首页 透析病历 病程记录 透析记录单 化验记录 用药记录 知情同意书
血液净化病历书写
书写病历重要性
是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术 水平、管理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护 理工作中职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重 要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
病历书写的原则
血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤 量） 压力监测 出入量 临床表现 医嘱调整
谢谢
血液透析病历内容
一般资料
主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
血液透析病程
每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主Βιβλιοθήκη 用药情况血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
客观 真实 准确 及时 完整 —— —— —— —— —— 尊重事实 实事求是 准确无误 及时到位 完整无缺
病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名 按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或 颠倒顺序 使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼 要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
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一般资料
主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
a7Biblioteka 血液透析病程每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
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8
血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
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血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱
a
10
血液透析护理记录内容
时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
内瘘穿刺 冲洗管路 下机拔针 透析小结
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血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 滤器选择 置换液配方 抗凝剂 参数设定 补充说明
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血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤量） 压力监测 出入量 临床表现 医嘱调整
血液净化病历书写
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书写病历重要性
是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管
理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中
职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
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病历书写的原则
客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺
血液透析病历书写
血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱
血液透析护理记录内容
时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
内瘘穿刺 冲洗管路 下机拔针 透析小结
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床旁血滤医生治疗医嘱单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 滤器选择 置换液配方 抗凝剂 参数设定 补充说明
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病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名
按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或 颠倒顺序
使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼
要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
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血液透析病程
每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
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是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术
水平、管理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护
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精品
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要依据； 在医疗保险Leabharlann ，是相关医疗付费的依据。精品
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客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺
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一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
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时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
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是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术
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要依据； 在医疗保险Leabharlann ，是相关医疗付费的依据。精品
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客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺
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每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
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时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
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2血液透析专用病历
人民医院
血液透析病历
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
婚姻：供史者（注明与患者关系）：民族：起始血透日期：
籍贯：记录日期：
主诉：
现病史：
1导致肾衰竭的基础疾病：
2病情经过：
3肾替代治疗经过：
4目前药物使用情况
降压药：
调脂药：
EPO：
活性维生素D：
其他辅助用药：
既往史：
个人史：
家族史：
体格检查
T ：P：R：Bp：
实验室及器械检查
血常规（年月日）：Hb g/L，WBC X109/L，N
PLT：X109/L
肝、肾功能、血脂及电解质（年月日）：
PTH（年月日）：pmol/L
抗HIV（年月日）：梅毒抗体（年月日）：肝炎病毒血清标志物（年月日）：HBVM
抗HCV 其他：
其他检查：
初步诊断：。
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主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
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血液透析病程
每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
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病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱
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时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
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2021/3/27CHENΒιβλιοθήκη I5血液透析病历内容
病历首页 透析病历 病程记录 透析记录单 化验记录 用药记录 知情同意书
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主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
血液透析病程
每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
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一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
血液净化病历书写
书写病历重要性
是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术
水平、管理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护
理工作中职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重
要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
病历书写的原则
客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺
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5、知人者智，自知者明。胜人者有力 ，自胜 者强。 20.12.1 220.12. 1201:1 0:1101: 10:11D ecembe r 12, 2020
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6、意志坚强的人能把世界放在手中像 泥块一 样任意 揉捏。 2020年 12月12 日星期 六上午 1时10 分11秒0 1:10:11 20.12.1 2
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病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名
按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或 颠倒顺序
使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼
要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
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血液透析病程
每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
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一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
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书写病历重要性
是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术
水平、管理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护
理工作中职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重
要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
病历书写的原则
客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺
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5、知人者智，自知者明。胜人者有力 ，自胜 者强。 20.12.1 220.12. 1201:1 0:1101: 10:11D ecembe r 12, 2020
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6、意志坚强的人能把世界放在手中像 泥块一 样任意 揉捏。 2020年 12月12 日星期 六上午 1时10 分11秒0 1:10:11 20.12.1 2
病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名
按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或 颠倒顺序
使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼
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首次血液透析病历
人民医院首次血液透析病历姓名：出生地：性别：职业：年龄：起始透析时间：民族：记录时间：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：1导致肾衰竭的基础疾病：不明确。
2病情经过：3肾替代治疗经过：4目前药物使用情况：降压药：EPO：活性维生素D：调脂药：其他：既往史：既往体健，否认重大病史。
否认传染病史，否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地及疫区居住史，无吸烟史，无饮酒史。
无放射物、毒物接触史。
家庭关系和谐。
月经婚育史：月经量中等，无痛经史，适龄结婚，婚后育子女，身体健康。
家族史：家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。
体格检查T: ℃P: 次/分R: 次/分BP:mmHg 发育正常，营养一般，神志清，精神可,慢性病容，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。
头部无畸形。
眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约为：3.0 mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，颈软，无抵抗，气管居中,甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心率80 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
双肾区无叩痛。
肛门与直肠及生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在。
双下肢无水肿。
腱反射（++），双侧巴氏征（-）。
辅助检查初步诊断：。
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血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤 量） 压力监测 出入量 临床表现 医嘱调整
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具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随 意处理。 避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转 抄。 不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
血液透析病历内容
病历首页 透析病历 病程记录 透析记录单 化验记录 用药记录 知情同意书
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客观 真实 准确 及时 完整 —— —— —— —— —— 尊重事实 实事求是 准确无误 及时到位 完整无缺
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病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名 按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或 颠倒顺序 使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼 要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱
血液透析护理记录内容
时间
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
血流量
动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
内瘘穿刺 冲洗管路 下机拔针 透析小结
血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 滤器选择 置换液配方 抗凝剂 参数设定 补充说明
血液透析病人的病历模板
血液透析病人的病历模板一、引言血液透析是一种常见的治疗肾功能衰竭的方法。
血液透析病人的病历是医生了解病人病情、制定治疗计划的重要依据。
本文将介绍血液透析病人的病历模板，以帮助医生更好地记录和管理病人的病情。
二、血液透析病人的基本信息1. 个人信息•姓名：•性别：•年龄：•联系方式：2. 就诊信息•就诊日期：•就诊医院：•主治医生：三、病史1. 基础疾病•原发病诊断：•病程：•相关检查结果：2. 透析史•透析开始日期：•透析频率：•透析时长：•血管通路类型：•血管通路情况：四、症状和体征1. 主要症状•详细描述主要症状：2. 体征•血压：•体重：•体温：•心率：•呼吸频率：五、实验室检查1. 血液检查•血常规：•血生化：•凝血功能：•电解质：•甲状腺功能：•其他：2. 尿液检查•尿常规：•尿生化：•尿沉渣：•其他：六、透析参数1. 透析处方•透析膜类型：•透析液成分：•透析液流速：•透析液温度：2. 透析效果•透析前后体重变化：•透析前后血压变化：•透析前后尿量变化：•其他：七、并发症和不良反应1. 血管通路相关•血流量异常：•渗漏：•血栓形成：•感染：•其他：2. 透析相关•低血压：•心律失常：•肌肉痉挛：•头痛：•恶心、呕吐：•其他：八、诊断和治疗计划1. 诊断•基础疾病诊断：•透析相关并发症：2. 治疗计划•药物治疗：•透析处方调整：•并发症处理：•营养支持：•其他：九、随访和复查1. 随访频率•随访时间间隔：2. 复查项目•血常规：•血生化：•透析参数：•并发症评估：•其他：十、总结本文介绍了血液透析病人的病历模板，包括病人的基本信息、病史、症状和体征、实验室检查、透析参数、并发症和不良反应、诊断和治疗计划、随访和复查等内容。
这些信息对于医生了解病人的病情、制定治疗计划以及评估治疗效果都非常重要。
希望本文能为医生提供一个清晰、全面的病历记录模板，以提高病人的治疗效果和生活质量。
血液透析病历书写
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血液透析病程
每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
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客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺
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病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名
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要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
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避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转
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时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
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语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
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书写病历重要性
是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、
管理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工
作中职业行为； 涉医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依
据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
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客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺
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血液透析病程
每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
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病历书写的原则
• 客观 —— 尊重事实 • 真实 —— 实事求是 • 准确 —— 准确无误 • 及时 —— 及时到位 • 完整 —— 完整无缺
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病历书写要求
• 病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名
• 按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或 颠倒顺序
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血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
• 一般资料 • 主要诊断
• 血液净化类型：时间、治疗模式 • 血管通路：临时、长期
• 透析机型、透析器选择 • 医嘱
• 抗凝剂 • 参数设定
• 治疗、护理记录 • 透析小结
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血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱
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血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录 • 时间 • 生命体征 • 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤
量） • 压力监测 • 出入量 • 临床表现 • 医嘱调整
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谢谢
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• 使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写
• 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼 要、语句通顺、标点正确、不可涂改
• 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔
• 项目填写齐全，在规定的时间内完成
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病历保管
• 具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处 理。
• 避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 • 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转抄。 • 不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
血液透析护理记录内容
时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
内瘘穿刺 冲洗管路 下机拔针 透析小结
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血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单 • 一般资料 • 主要诊断 • 血液净化类型：时间、治疗模式 • 血管通路：临时、长期 • 滤器选择 • 置换液配方 • 抗凝剂 • 参数设定 • 补充说明
血液净化病历书写
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书写病历重要性
• 是病情观察的真实记录； • 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、
管理水平的体现； • 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工
作中职业行为； • 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依
据； • 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
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血液透析病历内容
• 病历首页 • 透析病历 • 病程记录 • 透析记录单 • 化验记录 • 用药记录 • 知情同意书
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血液透析病历内容
• 一般资料 • 主述 • 现病史 • 既往史 • 查体 • 诊断及医师签名
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血液透析病程
• 每月一次 • 记录病情变化 • 透析处方调整 • 透析充分性评估 • 特殊化验、检查结果分析 • 主要用药情况