国外乳腺癌诊治指南解读

不用 CT
高危
CT→ET CT→ (CT+ET)
CT
St Gallen 共识危险分级（2007） 共识危险分级（2007）
Low risk N Ө and All of the following: pT≤ pT≤2 cm Grade 1 ER and/or PgR ⊕ Intermediary risk No extensive PVI HER2 Ө Age≥35 years Age≥
St Gallen 2001 NIH (2000)
N⊕ NӨ
辅助化疗
高危 化疗 低危 不化疗 低危组必须同时符合以下四个条件 ER 和/或 PR 阳性 肿瘤大小< 肿瘤大小< 2 cm (NIH <1 cm) cm) 组织学分级Ⅰ级 年龄 > 35 岁
St Gallen 2003
绝经前 绝经后 N Ө 低危 TAM/无 TAM/无 N Ө 中危 GnRH/去势 CT→TAM TAM±CT CT→TAM±GnRH 或TAM 或GnRH/去势 N ⊕ CT→TAM±GnRH/去势 CT→TAM 或TAM 危险分级
N 1~3 ⊕ HER2 Ө N 1~3 ⊕ HER2 ⊕ N ⊕ 4枚以上
中危
高危
St Gallen 共识的治疗模式（2005） 共识的治疗模式（2005）
危险分级 低危 中危
ER ⊕ ER ○ ER
Ө
ET Nil ET 或 CT→ET(CT+ET)
ET Nil CT→ET (CT+ET) CT→ CT→ET (CT+ET)
证据级别
A B C
D NG
Ⅰ类证据或Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅳ类多中心研究 类证据或Ⅱ 有衡定结果 Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅳ类结果一般衡定 Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅳ类结果不衡定 很少或无系统证据 不能分级
NSABP B-06 BCLINICAL TUMOR SIZE≤4.0 STRATIFICATION CLINICAL NODAL STATUS CLINICAL TUMOR SIZE
Adjuvant hormonal therapy± ± adjuvant No adjuvant Consider adjuvant chemotherapy therapy hormonal therapy
Adjuvant hormonal therapy+ adjuvant chemotherapy + trastuzumab
N Ө and ≥1 of the following: pT>2 cm Grade 2-3 2Extensive PVI ER and PR Ө N 1~3 ⊕ Age<35 years HER2 Ө HER2 ⊕
ER and/or PR ⊕ ER and PR Ө
High risk
N 1~3 ⊕
Node positive (one or more metastases > 2 mm to one or more ipsilateral axillary lymph nodes) Tumor > 1 cm Adjuvant hormonal therapy + adjuvant chemotherapy + trastuzumab
Node positive (one or more metastases > 2 mm to one or more ipsilateral axillary lymph nodes) Tumor > 1 cm
Tumor ≤0.5 cm or Microinvasive
Tumor 0.6-1.0 cm
Adjuvant chemotherapy pN0 pN1mi Consider chemotherapy Adjuvant chemotherapy
Adjuvant hormonal therapy± ± No adjuvant Consider adjuvant adjuvant chemotherapy therapy hormonal therapy
NCCN 2007
SYSTEMIC ADJUVANT TREATMENT - HORMONE RECEPTOR NEGATIVE - HER2 POSITIVE DISEASE ER-negaitive and PR-negative and HER2 positive Histology: Ductal, NOS Lobular Mixed Metaplastic pT1, pT2, or pT3; and pN0 or pN1mi (≤2 mm axillary node metastasis)
ET alone or CT→ ET CT CT→ ET Trastuzumab Trastuzumab Trastuzumab CT→ ET CT→ ET CT Trastuzumab Trastuzumab Trastuzumab
NCCN 2007
SYSTEMIC ADJUVANT TREATMENT - HORMONE RECEPTOR POSITIVE - HER2 POSITIVE DISEASE ER-positive and/or PR-positive and HER2 positive Histology: Ductal, NOS Lobular Mixed Metaplastic pT1, pT2, or pT3; and pN0 or pN1mi (≤2 mm axillary node metastasis) Tumor 0.5 cm or Microinvasive or Tumor 0.6-1.0 cm, well differentiated pN0 pN1mi Tumor 0.6-1.0 cm, moderate/poorly differentiated or unfavorable features
国外乳腺癌诊治指南解读
武正炎
南京医科大学第一附属医院 普外科 内分泌乳腺外科中心
临床实践指南的定义
系统地发展产生的条文帮助临床工作 者和病人决定最适宜的治疗系统 通过透明过程发展产生的指南 指南是工具 不是法规 指南帮助临床判断 不是代替临床判断
证据类别
Ⅰ 证据来自设计精良的多中心、随机、对 照临床试验的荟萃分析，假阳性和假阴 性率低 Ⅱ 来自至少一个设计精良的实验研究，随 机试验但假阳性假阴性率高 Ⅲ 来自设计精良的准实验研究 Ⅳ 来自设计精良的非实验研究 Ⅴ 来自个案经验
ER、PR ER、
wenku.baidu.com
Ө 单用化疗
St Gallen 危险分级（2005） 危险分级（2005）
危险分级 低危 特征 N Ө 同时具备以下所有特征: 同时具备以下所有特征: 病灶大小 (pT ) ≤2cm 组织学分级Ⅰ级 瘤周血管未受侵犯 HER2 Ө 年龄≥35岁 年龄≥ N Ө 同时有以下至少一项: 同时有以下至少一项: pT ≥ 2cm 组织学分级Ⅱ、Ⅲ级 瘤周血管 有肿瘤侵犯 HER2 ⊕ 年龄<35岁 年龄<
NIH (1985)
* 绝经前 N ⊕ 不管激素受体 给予联合化疗 * 绝经前 N Ө 一般不予辅助治疗 高危患者
可考虑化疗 * 绝经后 N ⊕ ER ⊕ 首选三苯氧胺
* 绝经后 N ⊕ ER Ө 考虑化疗 但不推荐为
标准治疗
* 绝经后 N Ө 不管激素受体 不予常规辅助
治疗
NIH (1990)
NCCN 2007
SYSTEMIC ADJUVANT TREATMENT - HORMONE RECEPTOR POSITIVE - HER2 NEGATIVE DISEASE ER-positive and/or PR-positive and HER2 negative Histology: Ductal, NOS Lobular Mixed Metaplastic pT1, pT2, or pT3; and pN0 or pN1mi (≤2 mm axillary node metastasis) Tumor 0.5 cm or Microinvasive or Tumor 0.6-1.0 cm, well differentiated pN0 pN1mi Tumor 0.6-1.0 cm, moderate/poorly differentiated or unfavorable features Node positive (one or more metastases > 2 mm to one or more ipsilateral axillary lymph nodes) Tumor > 1 cm Adjuvant hormonal therapy + adjuvant chemotherapy Adjuvant hormonal therapy+ adjuvant chemotherapy
TOTAL MASTECTOMY + Ax. Diss
LUMPECTOMY + Ax. Diss.
LUMPECTOMY + Ax. Diss + XRT
乳腺癌诊治指南(国际）
NIH 1985 1990 2000
St Gallen 2001
2003
2005
2007
NCCN
每年发布 2005 2006 2007
N ⊕ 4枚以上
St Gallen 共识治疗模式（2007） 共识治疗模式（2007）
Risk group Low Risk Intermediate Risk HRR2 + High Risk HRR2 + Endocrine responsive ET Doubtful endocrine responsive ET Endocrine non responsive non
SYSTEMIC ADJUVANT TREATMENT - HORMONE RECEPTOR NEGATIVE - HER2 NEGATIVE DISEASE ER-negaitive and PR-negative and HER2 negative Histology: Ductal, NOS Lobular Mixed Metaplastic pT1, pT2, or pT3; and pN0 or pN1mi (≤2 mm axillary node metastasis)
ER ⊕ ER Ө
绝经前 绝经后 无 无
CT CT
CT
CT
* 低危 ER、PR ⊕ 以及所有下列情况:肿瘤≤2 cm、组织学分级Ⅰ级 ≥35岁 ER、 以及所有下列情况:肿瘤≤ cm、组织学分级Ⅰ 35岁 * 中危 ER、PR ⊕ 下列情况有一项:肿瘤≥2 cm、组织学分级Ⅱ、Ⅲ级 ≤35岁 ER、 下列情况有一项:肿瘤≥ cm、组织学分级Ⅱ 35岁
* 保乳手术适用于多数Ⅰ、 Ⅱ期乳腺癌，并予推荐， 因与乳房切除有相同的生存率 * 保乳手术推荐技术 局部切除肿瘤 边缘无肿瘤 Level Ⅰ - Ⅱ 腋淋巴结清扫 乳房放疗4,500～5,000 c Gy 增量 ± * 乳腺癌 N Ө 的辅助治疗可经临床试验解决 * 乳腺癌 N Ө 辅助化疗和 TAM 后局部及远处复发率 降低，辅助治疗的应用需和患者详细讨论 * 乳腺癌 N Ө ≤ 1cm 无需辅助治疗
Node positive (one or more metastases > 2 mm to one or more ipsilateral axillary lymph nodes) Tumor > 1 cm
Tumor ≤0.5 cm or Microinvasive
Tumor 0.6-1.0 cm
pN0
pN1mi Consider chemotherapy Adjuvant chemotherapy + trastuzumab
Adjuvant chemotherapy + trastuzumab
No adjuvant therapy
Consider chemotherapy
NCCN 2007
St Gallen 共识新观点（2005） 共识新观点（2005）
对内分泌治疗的反应状态从危险分级中剔出， 根据其反应状态确定合适的治疗方案
内分泌治疗敏感
ER、PR ⊕ 内分泌治疗可能有效 ER、
提高其无病生存率和总生存率 内分泌治疗不确定 ER、PR ○ 单独使用内分泌治疗 ER、 不能获得确切疗效，要联合辅 助化疗 内分泌治不敏感