常见肿瘤靶区勾画

前列腺癌根治性放疗靶区建议

作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期：2012-03-30

随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，前列腺癌的发病率逐年上升。放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。

近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。

从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。

1CT定位及放疗

·?定位前时排空膀胱和直肠，口服1000?ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3?mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3?cm。

·?建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78?Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。

2前列腺及精囊腺靶区勾画

·?局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。

·?前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。

·?前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。

·?前列腺尖部以尿道球部上0.5?cm或阴茎脚上缘为标志（图2）。

·?精囊腺只需包含紧邻前列腺2～2.5?cm的范围（图3）。

·?计划靶区（PTV）为CTV向各方向外放1?cm，但向后方向仅外放0.5?cm以减少直肠照射（图4）。

·?前列腺和精囊腺的放疗剂量为75.6~81?Gy。

3?盆腔淋巴引流区靶区勾画

·?对于有多个高危因素、根据Roach公式或Partin表推断盆腔淋巴结转移几率＞15%的前列腺癌，建议行盆腔淋巴引流区预防照射。

·?盆腔淋巴引流区从腰5椎体与骶1椎体交界处（L5与S1交接水平）勾画至耻骨联合上缘水平。

·?盆腔淋巴引流区应包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶1~体水平的骶前淋巴结。

·?CTV勾画包括髂血管及其外7?mm距离，一般不包含过多的小肠、膀胱、骨及肌肉（图5）。

·?骶1~3椎体水平应包括髂内外淋巴结和骶前淋巴结（图6），骶前包含椎体前1.5～2?cm（图5）。

·?骶3椎体以下包括髂内外淋巴结及闭孔淋巴结，骶前淋巴结勾画终止于梨状肌出现层面（图7）。

·?髂外淋巴结一直要勾画至股骨头顶端层面，即腹股沟韧带处（髂外动脉与股动脉分界处，即定位CT所示股骨头顶端层面水平）（图8）。

·?闭孔淋巴结要勾画至耻骨联合上缘水平（图9）。

·?盆腔淋巴引流区PTV?为CTV外放0.5?cm（图4）。

·?盆腔淋巴引流区预防剂量为45~50?Gy，对于影像学明确证实的盆腔转移淋巴结，剂量不低于

70?Gy。

4?正常组织和结构勾画

·主要勾画直肠、膀胱、股骨头、小肠、和结肠等正常组织和结构（图10）。

·直肠从坐骨结节水平勾画至骶3椎体水平，膀胱勾画全膀胱体积，股骨头勾画全股骨头范围，小肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的小肠体积（层厚0.3?cm），结肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的结肠体积（图10）。

·?正常组织器官剂量限制如下：直肠，V50（接受50?Gy的体积百分比，余此类推）≤50%，

V70≤20%；膀胱，V50≤50%，V70≤30%；股骨头，?V50≤5%；小肠，V50＜5%，最大剂量

≤52?Gy；结肠，V50＜10%，最大剂量≤55?Gy。

表中英文缩写全称：PSA，前列腺特异性抗原；GS，格里森评分；3D-CRT，三维适形放疗；IMRT，调强放疗；SV，精囊腺。

*：若淋巴结转移（LNM）几率＞15%，则增加此靶区

由于欧美国家前列腺癌发病率较高，而放疗是前列腺癌重要的根治治疗手段，近年来，接受根治性放疗的前列腺癌患者越来越多，目前在前列腺癌根治性放疗靶区勾画上欧美国家已基本形成共识，RTOG在其官方网站上已公布多项有关前列腺癌靶区勾画的指南性建议。随着我国前列腺癌发病率的不断升高，国内前列腺癌放疗靶区的勾画也应当规范和合理，此次前列腺癌放疗靶区勾画建议可供临床参考，今后我们将继续学习和探索，期望在临床实践中不断加以完善。

食管癌放疗靶区定义

作者：中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科梁军肖泽芬王绿化来源：中国医学论坛报日期：2012-10-12

目前在全球，食管癌放疗靶区的定义并没有较统一的标准，以下提供的靶区勾画是我院放疗科根据相关研究结果，制定的规范。

根治性放疗适应证和禁忌证

单纯放疗

照射技术

常规放疗技术

模拟机定位：体位固定→用胸部CT做放疗计划系统（TPS）→模拟机校位。

照射野设计：长度为肿瘤上下各放3～5?cm。

胸中、下段食管癌：肿瘤横径＜5?cm，三野等中心（一前两后斜）照射，后斜野机架角±130°。

颈段、胸上段食管癌：两前斜野等中心照射，野宽4.5～5?cm，机架角50°～60°，?30°楔形板。

胸中、下段食管癌：前后对穿等中心照射总剂量（DT）?36～40?Gy后，改斜野等中心，避开脊髓。

颈段、胸上段食管癌：纵隔＋锁骨上联合野照射DT?36?Gy后，改分野照射，避开脊髓。

三维适形放疗技术

食管癌三维适形放疗计划的实施以及工作流程如下。

在CT模拟机进行体位固定→胸部CT扫描→局域网传送CT扫描的图像→医师勾画肿瘤靶区[必须参照食管造影和（或）食管镜检、PET-CT、食管腔内超声的结果来勾画靶区]→上级医师确定并认可治疗靶区→由物理师设计照射野→物理主任核对并认可治疗计划→副主任以上医师认可治疗计划→CT模拟校位→由医师/物理师/放疗技术人员共同在加速器校对照射野→照射计划的实施。

食管癌放疗靶区定义及正常组织限量

食管癌放疗靶区定义

大体肿瘤靶体积（GTV）：影像学（如食管造影片）和内镜[食管镜和（或）腔内超声]可见的肿瘤。CT 片（纵隔窗和肺窗）显示食管原发肿瘤的左右前后大小为GTV。GTV为食管原发病灶。GTVnd为肿大转移淋巴结，即CT片显示肿大转移淋巴结远离原发灶和（或）触诊可确定的转移淋巴结部位（如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结等部位）。